Атеросклероз сосудов нижних конечностей — хроническое заболевание, которое поражает артерии и артериолы, а также сопровождается признаками нарушенного кровообращения в ногах. Развитие патологии связывают с комплексным расстройством метаболизма жиров в организме и факторами внешней среды. Нарушение гладкой структуры внутренней оболочки сосуда, отложения липидов и солей кальция сужают просвет и уменьшают доставку кислорода, а также питательных веществ к мышцам. Поражение артерий нижних конечностей атеросклерозом — одна из наиболее частых причин ампутации ног.

Клиника и основные симптомы заболевания

Появление клинических признаков связано с сужением просвета сосуда более чем на 75 %. Чаще всего патологический процесс локализируется в нижнем отделе брюшной аорты (ниже отхождения почечных артерий): 33 % — аорто-подвздошный сегмент, 66 % — бедренно-подколенный.

Возникновение атеросклеротической бляшки с формированием фиброза (плотной соединительной ткани) можно рассматривать как адаптационный механизм в ответ на травматизацию и асептическое воспаление внутренней оболочки из-за сильного потока крови в магистральных артериях.

Типичные признаки поражения нижних конечностей

Симптоматика заболевания вызвана нарушением доставки крови по пораженным сосудам к мышцам и нервным волокнам.

Наиболее характерные симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей:

• снижение толерантности к физической нагрузке (быстрая утомляемость при ходьбе);
• перемежающаяся хромота — специфический признак, который характеризуется появлением интенсивных болей (жжение) в ноге при физических нагрузках, необходимостью остановиться и отдохнуть;
• нейропатии возникают из-за нарушенного питания нервных волокон и ощущаются мурашками, онемением, судорогами;
• изменение цвета кожных покровов (побледнение) ног, местное снижение температуры;
• истончение слоя подкожной жировой клетчатки, атрофия мышц (объем конечностей отличается между собой при одностороннем поражении);
• атрофия волосяных фолликулов (волосы на ногах становятся тонкими, ломкими, со временем выпадают);
• гиперкератоз кожи стоп, ногтей.

Выраженность симптомов определяется уровнем, протяженностью и степенью сужения (стеноза). Кроме того, наличие сопутствующих отягощающих факторов (сахарный диабет, курение, пожилой возраст) ухудшает прогноз для жизни и здоровья пациента.

Проявления болезни у пожилых людей: в чем особенность?

Диагноз чаще выставляется мужчинам, поскольку у представительниц слабого пола до периода менопаузы действует защитный эффект эстрогенов, который предотвращает развитие атеросклероза. Кроме того, патология чаще диагностируется у людей пожилого возраста из-за истощения адаптационных и компенсаторных механизмов. Особенностями атеросклероза нижних конечностей у таких пациентов считаются:

• медленное прогрессирование симптомов из-за поражения нервных волокон;
• высокая интенсивность болевого синдрома (причина в том, что коллатеральные артерии, которые обеспечивают минимальный необходимый кровоток в тканях, уже не растут);
• системные расстройства: похудение, истощение, нарушение психического статуса;
• прогрессирующая атрофия мышц;
• частые язвы, не поддающееся консервативному лечению;
• высокий риск осложнений (в 30 % случаев): гангрена, септические состояния.

Дополнительные хронические патологии дыхательной системы, сердца, почек затрудняют диагностику и подбор эффективного лечения.

Ампутация нижней конечности назначается в 45 % случаев болезни у пациентов пожилого возраста, что ведет к инвалидности и ухудшению качества их жизни.

Виды и стадии атеросклероза нижних конечностей

Окклюзия магистральных артерий нижней конечности атеросклеротической бляшкой вызывает характерную клинику в зависимости от стадии процесса.

В практической деятельности врачи пользуются классификацией процесса на основании функциональных способностей пациента (по Фонтейну-Покровскому), представленной в таблице.

Степень нарушения	Болевой синдром	Дополнительные признаки
I	При значительных физических нагрузках (ходьба на 1 км и более)	Слабость, быстрая утомляемость
II	А. Боль развивается на дистанции 200—1000 м	Развитие трофических проявлений: уменьшение мышечной и жировой массы, утолщение ногтей и кожи стоп
	Б. Перемежающаяся хромота при ходьбе на 50—200 м
III	Боль в состоянии покоя	Для уменьшения боли пациенты опускают пораженную конечность, которая приобретает багрово-синюшный окрас. Прогрессирующая атрофия мышц
IV	Стадия деструктивных изменений	Появление трофических язв, гангрены

III и IV стадии нарушений считаются «критической ишемией», которая требует неотложной медицинской помощи, чаще всего хирургической.

Кроме того, часто применяется Северно-Американская классификация, которая учитывает результаты измерения лодыжечного давления.

Степень	Перемежающаяся хромота	Лодыжечное давление
	Бессимптомное течение	Показатели в пределах нормы
1	Незначительная	Более 50 мм. рт. ст. после нагрузки
2	Умеренная	Промежуточные показатели между 1-й и 3-й стадией
3	Выраженная	Менее 50 мм. рт. ст. в состоянии покоя
4	Боль в состоянии покоя	Менее 40 мм. рт. ст. в состояния покоя
5	Минимальные язвы, местная гангрена, ишемия ступни	До 60 мм. рт. ст. в покое
6	Гангрена, что поднимается выше плюснефаланговых суставов	Как в 5-й степени

При 5-й и 6-й степени ишемии ангиография сосудов определяет расширение коллатералей и полную окклюзию основных артерий ступни.

Как выглядят ноги при атеросклеротическом поражении на разных стадиях?

Изменения внешнего вида ноги характеризуются уровнем поражения, степенью и длительностью процесса.

Характерные признаки нарушений при разных стадиях патологии:

1. Фаза функциональной компенсации, которая развивается вследствие генерализованной реакции организма, направленной на улучшение кровотока. Определяются бледность и похолодание кожных покровов, периодически возникающие покалывания в пальцах.
2. Фаза субкомпенсации, что характеризуется сухостью кожи, снижением эластичности. Пораженная конечность меньше в объеме, чем здоровая. На ступнях развивается омозоление (гиперкератоз), ногти огрубевают, ломаются, наблюдаются участки облысения на ногах. Фото атеросклероза нижних конечностей 2-й степени:
3. Фаза декомпенсации, при которой наблюдается выраженная атрофия мышц и подкожной клетчатки. Кожа истончается, минимальная травматизация ведет к образованию язв и трещин. Фото с трофической язвой на внутренней поверхности левого голеностопного сустава.
4. Фаза дистрофических изменений, при которой развивается сухая гангрена ступни. Терминальная стадия атеросклероза, что требует немедленного оперативного вмешательства, чтобы предотвратить инфекционно-септические последствия.

Лечение и диагностика заболевания: как решить проблему атеросклероза

Основная причина развития патологии до конца не изучена, поэтому врачи выделяют ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов. Терапия атеросклероза подразумевает комплексное воздействие на:

• факторы риска (ожирение, курение, компенсация сахарного диабета);
• патогенез заболевания (расширение просвета, улучшение свойств крови);
• обезболивание;
• вторичную профилактику развития осложнений.

Кто лечит патологию и к кому обратиться

Чтобы диагностировать атеросклероз при выявлении признаков нарушенного кровоснабжения в нижних конечностях, необходима консультация таких специалистов:

• кардиолога;
• сердечно-сосудистого хирурга для дифференциальной диагностики с патологиями венозного русла, эндартериитом, тромбангоитом;
• рентгенэндоваскулярного хирурга и интервенционного радиолога — специалистов, что проводят контрастные методы диагностики патологии;
• эндокринолога — при наличии сопутствующего сахарного диабета.

Лечение атеросклероза нижних конечностей проводится после определения основных причин нарушений у каждого пациента, показаний и противопоказаний к назначению медикаментозной терапии или хирургических вмешательств.

Какие исследования нужно предварительно пройти?

Общеклиническое обследование у специалиста подразумевает:

• Оценку пульса на артериях нижней конечности. Уровень окклюзии определяется вышерасположенным участком: если пульсация отсутствует на бедренной артерии, поражение аорто-подвздошного сегмента, подколенной — бедренного.
• Аускультацию — над пораженным участком определяется систолический шум.
• Функциональные пробы Оппеля, Панченка (утратили свою диагностическую ценность).

Необходимые для постановки параклинические методы исследования и изменения при атеросклеротическом поражении представлены в таблице:

Метод	Характерные признаки
Измерение лодыжечно-плечевого индекса (соотношение артериального давления на верхних и нижних конечностях, в норме —1)	Снижение до 0.7 и ниже, в зависимости от степени
Ультразвуковое допплеровское исследование (УЗДГ)	снижение артериального давления; замедление кровотока
Рентгенконтрастная ангиография	краевые дефекты наполнения (изъеденность контура); отсутствие контраста в пораженном участке; замедленное наполнение нижерасположенных артерий через сеть коллатералей
Биохимический анализ крови	повышение уровня общего холестерина (более 6.5 ммоль/л); дисбаланс холестеринового спектра: липопротеиды высокой плотности менее 1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности более 3.5 ммоль/л

К дополнительным методам относится определение уровня гомоцистеина: чем больше концентрация последнего, тем выше риск заболевания.

Препараты для лечения: какие медикаменты назначают при атеросклерозе нижних конечностей

Консервативная терапия атеросклероза проводится на 1—2-й стадии заболевания при отсутствии показаний к хирургическому вмешательству. Основные принципы лечения и используемые группы препаратов представлены в таблице.

Действие	Группа препаратов	Средства и дозы
Липидоснижающие	Статины	«Аторвастатин», 20 мг: по 1 таблетке 1 раз в день; «Симвастатин», 20 мг: 1 раз в сутки
Гомоцистеин-снижающие	фолиевая кислота: 0.5—5 мг в сутки; витамин В12 (1000 мкг): 1 капсула 1 раз в сутки
Улучшение реологических свойств крови	Дезагреганты	ацетилсалициловая кислота («Аспирин»): 75 мг в сутки; «Клопидогрель»: 75 мг в сутки; «Тиклид»: 90 мг в сутки; «Цилостазол»: по 100 мг 2 раза в сутки
	Периферические вазодилататоры	«Пентоксифиллин»: по 200 мг 3 раза в сутки
Устранение спазма сосудов	Миотропные спазмолитики	«Но-шпа»: по 40 мг 2 раза в сутки; «Папаверин»: по 10 мг 3 раза в сутки
	Аналоги простагландинов	«Вазапростан»: для внутривенного введения, до 60 мг в сутки

Обязательное условие эффективного лечения — компенсация других заболеваний (сахарного диабета, патологии дыхательной системы, печени и почек).

Как снять боль

Механизм возникновения жалоб связан с нарушением кровотока и развитием асептического воспаления, поэтому симптоматическое лечение атеросклероза подразумевает обезболивание нестероидными средствами.

Наиболее используемые лекарства:

• «Нимид» — гель для местного использования;
• «Диклофенак» (в форме 1%-й мази или геля для местного применения);
• «Долобене-гель» (активное вещество — гепарин) — используется для предотвращения повторного тромбообразования.

В условиях стационара боль купируется с помощью местных анестетиков или аналогов простагландина для парентерального введения.

Современные хирургические методики лечения

Эффективность консервативного лечения доказана только на ранних стадиях процесса, поэтому для радикального восстановления кровотока используется хирургическое вмешательство. Наиболее часто применяемые операции представлены в таблице.

Метод	Суть вмешательства
Баллонная ангиопластика, стентирование	Золотой стандарт лечения, который заключается в эндоваскулярном введении катетера, расширении просвета сосуда с помощью раздувающегося баллона и постановке металлического каркаса
Шунтирование	Создание «обходных» соединений сегмента ниже поражения с областью нормального кровотока
Эндартерэктомия	Удаление тромба из просвета артерии и области пораженной внутренней оболочки
Резекция с протезированием	Выделение сегмента с атеросклерозом, замещение трансплантатом (синтетическим или из вен пациента)
Симпатэктомия	Удаление нервных ганглиев (при открытой или лапароскопической операции) для устранения спазма сосудов

При некрозе или гангрене требуется ампутация конечности, в зависимости от уровня поражения: палец, голеностопный сустав, колено.

Восстановление и реабилитация больного

Прогноз для жизни больного во многом определяется профилактическими мероприятиями после радикального вмешательства: диспансерный учет (скрининг), регулярный приём медикаментов, физическая активность способствуют скорейшему восстановлению функций нижней конечности.

Дозированная ходьба: какая длительность и интенсивность?

Всем пациентам требуется специальная программа по реабилитации с лечебной физкультурой. Наиболее эффективным методом считается дозированная ходьба (на беговой дорожке — тредмил).

Основные принципы назначения:

• начальная длительность — 35 минут, постепенное увеличение до 60 минут;
• заниматься 2—3 раза в неделю;
• интенсивность определяется индивидуально на уровне нагрузки, что вызывает хромоту в течение 3—4 минут;
• с постепенным улучшением качества ходьбы — увеличивать интенсивность за счет скорости, а не длительности тренировки.

Рекомендовано начинать занятия во время пребывания в санатории под присмотром врача. В случае возникновения одышки или боли за грудиной обратитесь к специалисту.

Профилактика поражения сосудов нижних конечностей

Особенность кровотока в сосудах ног — усиленный приток крови по магистральным артериям и утрудненный отток из-за противодействия гравитации. Возникновение атеросклероза и других сосудистых патологий связано непосредственно с влиянием факторов внешней среды.

Первичная профилактика подразумевает:

• адекватные физические нагрузки (в молодом возрасте — занятия спортом, в пожилом — ежедневные пешие прогулки);
• коррекция массы тела (ожирение способствует увеличению объема циркулирующей крови, повышению артериального давления, нагрузки на сосуды ног);
• контроль уровня липидов у пациентов с отягощенным семейным анамнезом;
• рациональное питание, обогащенное витаминами группы В, белками, полиненасыщенными жирными кислотами (в растительных маслах), фосфолипидами (морская рыба);
• компенсация заболеваний других органов и систем;
• отказ от вредных привычек: курение, употребление алкоголя.

Выводы

Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей — распространенная патология, что поражает преимущественно мужчин пожилого возраста. Нарушение кровотока — одна из причин ампутации и инвалидизации населения. Комплексная диагностика с помощью современных методов и дифференциальный подход к лечению предотвращают развитие осложнений.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Облитерирующий атеросклероз — это одно из основных заболеваний, вызывающих нарушение кровоснабжения нижних конечностей. Заболевание связано с накоплением в стенке артерий холестерина, образующего бляшки, перекрывающие просвет артерии. Артерии становятся твердыми, проходимость по ним нарушается. Такая патология может привести к тромбозу пораженной артерии с развитием острой ишемии. Заболевание обычно развивается в пожилом возрасте, часто на фоне сахарного диабета, хотя сейчас к сосудистому хирургу обращаются и сравнительно молодые пациенты.

Недостаток кровоснабжения приводит к нарушению функциии мышц конечности, это проявляется усталостью при ходьбе на некоторое расстояние, а при тяжелой декомпенсации кровообращения может развиться гангрена ноги.

Лечение атеросклероза в Инновационном сосудистом центре

Наш центр был создан как клиника по современному лечению атеросклероза и его осложнений. В нашей клинике можно получить консультацию опытного сосудистого хирурга, пройти необходимое инструментальное обследование. Получить рекомендации по консервативному лечению неосложненного сосудистого пороажения, но главное полноценно вылечить критическую ишемию с помощью сосудистой операции.

Методы сосудистой хирургии, применяемые в нашей клинике, не имеют аналогов в России по своей эффективности в лечении критической ишемии на фоне облитерирующего атеросклероза. Упор мы делаем на малоинвазивные и микрохирургические вмешательства, которые пока не получили широкого распространения в нашей стране.

Спасти ногу при критической ишемии на фоне атеросклеротической закупорки нам удается у 98% всех пациентов. Таких результатов не имеет ни одна сосудистая клиника в стране. Наши врачи публикуют статьи по микрохирургическим технологиям лечения заболеваний сосудов в ведущих журналах и выступают на международных конференциях.

Причины и факторы риска атеросклероза ног

Образование бляшек в сосудах является возрастным заболеванием, чаще поражающим мужчин старше 50 лет. Чаще всего можно проследить наследственную отягощенность. Родители у больных вероятно тоже страдали сердечными заболеваниями или атеросклерозом сосудов ног. Четкая причина атеросклероза артерий нижних конечностей до сих пор не установлена, однако хорошо известны факторы риска, приводящие к заболеванию.

Факторы риска атеросклероза нижних конечностей

• Повышенный уровень холестерина
• Сахарный диабет
• Болезни сердца (ИБС)
• Высокое кровяное давление (гипертония)
• Постоянный гемодиализ при почечной недостаточности
• Курение
• Инсульт (цереброваскулярные заболевания)

Клинические формы атеросклероза

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей разделяется на несколько клинических форм, в зависимости от локализации и степени хронической артериальной недостаточности конечности.

По локализации:

• Атеросклероз сосудов нижних конечностей с поражением аорто-подвздошного сегмента. Верхний тип поражения, когда закрыты подвздошные артерии или аорта. Для данной локализации характерны боли в ягодицах при ходьбе, импотенция. Эта локализация атеросклероза опасна угрозой потери конечности. Риск ампутации составляет около 20% в год.
• Атеросклероз ног с поражением бедренно-подколенного сегмента. Закупорки наблюдаются в поверхностной и глубокой бедренной артерии. Чаще всего беспокоят боли в мышцах голени при ходьбе. Подобные поражения протекают более доброкачественно. Риск ампутации составляет не более 5% в год.
• Атеросклероз с поражением подколенно-берцового сегмента. Закупорки подколенной артерии и артерий голени. Симптомы при такой локализации атеросклероза ног включают в себя боли в стопах, трофические язвы пальцев стопы. Критическая ишемия и гангрена развиваются значительно чаще. Риск ампутации составляет 40% в год.
• Атеросклероз с многоэтажным поражением нескольких сегментов. Чаще всего развивается гангрена. Риск ампутации не менее 50% в год.

Симптомы атеросклероза сосудов нижних конечностей и их лечение

• Перемежающаяся хромота

Основными симптомами часто являются боль и усталость в мышцах ног при ходьбе на определенное расстояние, которые проходят через несколько минут отдыха. Сначала эти симптомы не опасны и появляются только при значительной физической нагрузке, но постепенно прогрессируют с уменьшением безболевого расстояния.

• Боли и онемение в ноге в покое, облегчение наступет при опускании ноги вниз.
• Сниженная кожная температура стопы пораженной ноги.
• Бледный цвет стопы пораженной ноги и западание поверхностных вен в горизонтальном положении, но багровый цвет и вздутые вены при опускании ноги.
• Импотенция
• Длительно незаживающие раны и трофические язвы опасны развитием сепсиса
• Омертвение пальцев или стопы.

Течение атеросклероза нижних конечностей

Атеросклероз артерий нижних конечностей часто протекает с постепенным нарастанием клинических симптомов в течение многих лет. Однако, при поражении подвздошно-бедренного сегмента может наступить резкое ухудшение кровообращения в ногах из за тромбоза артерий.

Критическая ишемия ноги развивается примерно у 10% за год из всех пациентов с установленным диагнозом атеросклероза нижних конечностей. Медикаментозная терапия в первую очередь может облегчать симптомы атеросклероза, но не влияет на частоту развития критической ишемии.

Через 5 лет после диагноза облитерирующего атеросклероза половине пациентов будет необходима сосудистая операция с целью спасения от ампутации, а четверть пациентов уже лишится конечности из-за гангрены.

Восстановительные сосудистые операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей уменьшают необходимость в ампутации в 10 раз и позволяют сохранить конечность 90% больных с критической ишемией.

Симптоматика осложненного атеросклероза сосудов ног

• Тромбозы пораженного атеросклерозом сосуда в нижней конечности с развитием острой ишемии.
• Импотенция, связанная с закупоркой сосудов отвечающих за эту функцию.
• Трофические язвы пальцев и стоп
• Гангрена ноги

Прогноз заболевания

Прогноз естественного течения облитерирующего атеросклероза артерий ног неблагоприятный. Во многом это связано с поражением не только артерий ног, но и часто сосудов сердца и головного мозга.

• Вероятность потерять ногу из за гангрены составляет около 10% в год.
• Вероятность потерять трудоспособность из-за невозможности ходить — 25%.
• Вероятность развития сосудистой катастрофы в сердце или головном мозге составляет примерно 40% за 5 лет наблюдения.
• Люди в мире чаще всего умирают именно от атеросклероза сосудов.

Диагностика, симптомы и признаки атеросклероза сосудов нижних конечностей

В время консультации врач устанавливает диагноз на основании данных опроса пациента, объективного осмотра и обследования. Уточнение диагноза проводится с помощью специальных методов диагностики. Основной причиной болевого синдрома при закупорке участка сосуда является изменение кровоснабжения нервных окончаний, которые сигнализируют о возникающей проблеме.

При осмотре отмечается такие признаки атеросклероза нижних конечностей как бледность кожных покровов пораженной конечности, отсутствие волос, западение вен, прохладность. При осложнениях кожа стопы может принять багрово-синюшный цвет при опускании ее вниз.

Определение пульсации является наиболее важным методом диагностики. Исчезновение пульсации говорит о блокировании кровотока на каком-либо вышестоящем уровне. С помощью стетоскопа можно выявить систолический шум над артерией, что свидетельствует о резком сужении сосуда выше места выслушивания.

С помощью простого зонда для допплерографии можно выслушать артерию и измерить артериальное давление на разных уровнях, что позволяет оценить степень коллатеральной компенсации при закупорках артерии.

Подробнее о методах диагностики:

Лечение атеросклероза сосудов ног

Для лечения применяется целый ряд медикаментозных препаратов, диета с ограничением жирной пищи. Прием препаратов, уменьшающих образование тромбов (аспирин, плавикс) должен проводится на протяжении всей жизни.

Для определения показаний к хирургическому лечению атеросклероза артерий нижних конечностей необходимо выполнить ряд специальных обследований.

Неосложненный атеросклероз сосудов нижних конечностей можно лечить консервативно, однако при развитии критической ишемии и некрозов могут потребоваться и хирургические методы лечения.

Основной проблемой, заставляющей пациентов с поражениями артерий нижних конечностей обращаться к сосудистому хирургу, является боль или развивающаяся гангрена. Причиной развития и гангрены является недостаток кровообращения в конечности. Главная задача сосудистой хирургии обеспечить приток крови к ноге и восстановить нормальное кровообращение. Эта задача решается созданием обходных путей кровотока или расширением закупоренных сосудов с помощью ангиопластики, принимая во внимание общее состояние пациента. Необходимость операции больше зависит от стадии атеросклероза. На ранних стадиях можно лечить симптомы атеросклероза без хирургического вмешательства.

Для выбора метода лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей используется классификация Фонтена — Покровского:

• I степень — болезненные ощущения в ногах при ходьбе более 1000 метров — операция не требуется, лечебная ходьба и наблюдение.
• II а степень — больной в состоянии пройти без боли от 200 до 500 метров — операция не требуется, лечебная ходьба, прием препаратов, наблюдение, применение физиотерапевтических средств (магнитотерапия, санаторно-курортное лечение).
• II б степень — боли при ходьбе менее 200 метров — операция только по социальным показаниям, либо при поражении аорто-бедренного сегмента, в остальных случаях надо лечить препаратами.
• III степень — боли в ноге в покое (критическая ишемия) — операция в срочном порядка (восстановление кровотока)
• IV степень — боли в покое, трофические язвы или признаки гангрены (критическая ишемия) — операция в срочном порядке (восстановление кровотока, а следующим этапом некрэктомия, реконструктивно-пластические операции)

Основные принципы хирургического вмешательства на сосудах нижних конечностей

На сегодняшний день в России основным оперативным вмешательством для лечения облитерирующего атеросклероза является ампутация бедра, хотя давно существуют альтернативные методы (шунтирование, ангиопластика, удаление тромбов). Для устранения критической ишемии необходимо доставить артериальную кровь в ткани. Этой цели можно достигнуть тремя способами:

• Обойти закупоренные участки артерий с помощью обходного шунта. Шунт — это трубка, которая подшивается к сосуду выше места закупорки и ниже него. Закупоренный атеросклеротическими бляшками участок сосуда обходится и кровь проводится к нижележащим отделам конечности. Шунт это искусственный сосуд, который создается из собственных тканей организма (собственная вена пациента) или из специального искусственного материала (сосудистый протез). Лучше всегда использовать собственную вену, так как она служит значительно дольше искусственного сосуда. Используются подкожные вены ног или рук.
• Восстановить проходимость закупоренного сосуда. Это возможно с помощью эндоваскулярной хирургии. Специальные проводники аккуратно проводятся через закрытые участки сосудов. Затем по этому проводнику, как по струне проводятся специальные баллоны, которые раздвигают холестериновые бляшки, а потом в восстановленный просвет сосуда устанавливается специальная металлическая сетка — стент. Эта сетка поддерживает проходимость восстановленного участка сосуда. После этого кровь движется через артерию и доставляет кислород к тканям.
• Иногда приходится выполнять комбинированное гибридное вмешательство. Часть закупоренных сосудов обходится шунтом, но для того чтобы из него кровь хорошо оттекала в пораженные ткани выполняется ангиопластика ниже шунта. Такие операции увеличивают шансы на успех восстановительной сосудистой операции.

Перемежающаяся хромота имеется у 2% населения. В 90% случаев ее вызывает облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Это заболевание – одна из главных причин ампутации ноги на уровне бедра. Оно приводит к инвалидности и часто имеет неблагоприятный исход. Поэтому необходимо своевременное распознавание и лечение этой болезни.

Читайте в этой статье

Что представляет собой

Облитерирующий атеросклероз сосудов – одно из проявлений общего атеросклеротического процесса в организме, часто сопровождающегося ишемической болезнью сердца, инсультом, хронической недостаточностью кровообращения в желудочно-кишечном тракте и в других органах.

Болезнь поражает крупные сосуды: брюшную часть аорты, подвздошные и бедренные, реже – подколенные и артерии голени. Она вызывает сужение сосудистого просвета и прекращение кровоснабжения тканей конечности. Существуют и другие заболевания, сопровождающиеся нарушением кровотока в сосудах ног: облитерирующий эндартериит (тромбангиит) и неспецифический аортоартериит. Они имеют другое происхождение и особенности лечения.

Как развивается

Болезнь сопровождается нарушением строения сосудистой стенки. Под ее поверхностным слоем возникает атерома – бляшка, содержащая большое количество холестерина. Впоследствии она разрушается, приводя к осложнениям заболевания.

Атеросклероз начинается при повышении в крови уровня холестерина. Он откладывается под внутренним слоем артерий, образуя жировые пятна. На повреждение сосудистой стенки организм реагирует образованием микротромбов, закрывающих этот участок. В области отложения холестерина развивается воспаление, которое приводит к разрастанию соединительной ткани.

Так образуется атерома, или атеросклеротическая бляшка, состоящая из жировых отложений, тромбов, измененной сосудистой стенки. В дальнейшем ее поверхность истончается и превращается в язвочку. Также в полость бляшки может произойти кровоизлияние. В результате формируется крупный тромб, закупоривающий артерию и вызывающий острую ишемию (недостаток кровотока) в нижней конечности.

Кто находится в группе риска

Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте 55 — 70 лет. В этой группе оно встречается у 17 человек из 100. Особенно высока вероятность болезни у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска.

Что провоцирует развитие болезни

Факторы риска облитерирующего атеросклероза:

• высокое артериальное давление;
• сахарный диабет;
• курение;
• увеличение содержания холестерина в крови;
• высокая концентрация фибриногена – белка, отвечающего за свертывание крови и образование тромбов;
• недостаточная физическая активность.

Симптомы

В начале болезни появляется повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду. Ноги быстро устают, немеют, появляется чувство ползания мурашек.

Самый характерный признак заболевания – перемежающаяся хромота. Во время ходьбы в одной из мышечных групп ноги, чаще по задней поверхности голеней, возникает резкая боль, которая заставляет человека остановиться. Она возникает из-за недостаточного притока крови к работающей мышце по суженной артерии. После отдыха больной может пройти такое же расстояние, а затем боль появляется снова.

Половина людей с перемежающейся хромотой не жалуется на затруднения при ходьбе. Это связано с тем, что многие из них воспринимают ограничения передвижения как естественные возрастные изменения. Кроме того, часто пожилые люди вообще мало двигаются, поэтому боли в ногах у них не возникают. Врачу необходимо целенаправленно расспросить пациента о его ощущениях во время ходьбы.

При прогрессирующем сужении артерии она не может обеспечить нужный кровоток в ногах даже в покое. Появляется боль в пальцах и стопах, чаще ночью или в положении лежа, заставляющая больного проснуться и опустить ногу с кровати. Такой признак предвещает развитие гангрены конечности.

Нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием язв. Они располагаются на пятках, подошвах или в межпальцевых промежутках. Может возникнуть омертвение пальцев. Язвенное поражение возникает при незначительной травме кожи, мозолях, царапинах. На фоне атеросклероза повреждения тканей не поддаются лечению и прогрессируют.

В самых тяжелых случаях болезни возникает омертвение кожи и гангрена. Присоединяется бактериальная инфекция, возникает заражение крови – сепсис, приводящий к гибели больного.

При атеросклеротическом поражении конечной части аорты и ее бифуркации (раздвоения) на подвздошные артерии развивается синдром Лериша. Он сопровождается болью при ходьбе не только в мышцах голени, но и в ягодицах и по задней поверхности бедер. Нарушается питание мышц тазового дна и промежности, что проявляется недержанием газов и импотенцией.

Стадии развития

В зависимости от выраженности симптомов, различают 4 стадии облитерирующего атеросклероза.

Стадии облитерирующего атеросклероза	Симптомы
1 стадия	Боль в ноге возникает непостоянно и лишь при ходьбе на расстояние более километра
2 стадия	Перемежающаяся хромота ограничивает способность к передвижению. На стадии IIА боль появляется при ходьбе от 200 до 1000 м, при IIВ – от 25 до 200 метров
3 стадия	Сопровождается болью в ногах в покое. Пациент может пройти лишь несколько шагов
4 стадия	Закупорка сосудов приводит к значительному снижению кровотока. Ткани испытывают постоянную нехватку кислорода и начинают отмирать. Возникают язвы, некроз, гангрена конечности

Третья и четвертая стадии объединяются термином «критическая ишемия». Если в это время не оказать помощь больному, конечность придется ампутировать.

Диагностика

Врач расспрашивает пациента о жалобах и времени их появления, о сопутствующих заболеваниях (гипертония, диабет, ишемическая болезнь) и других факторах риска. Специалист выясняет расстояние, которое может пройти больной без остановки.

При осмотре конечности видно уменьшение размера мышц, бледность и истончение кожи, выпадение волос на ноге, утолщение ногтей. Пораженная нога на ощупь холоднее здоровой. Определяется снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности. Пульсация периферических артерий снижена. При аускультации (прослушивании) брюшной аорты или бедренных артерий можно услышать шум, вызванный сужением сосудов.

Дополнительные методы исследования:

• Ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса. Для этого манжету тонометра накладывают на голень и с помощью ультразвука определяют величину давления в большеберцовой артерии, которую затем делят на показатель систолического АД на плече. Если полученная цифра менее 1,0 – это служит признаком недостаточного кровотока. При показателе менее 0,3 говорят о критической ишемии.
• Ультразвуковое дуплексное сканирование. Метод позволяет увидеть на экране аппарата строение сосудистой стенки и характер кровотока. В результате можно точно определить уровень и характер поражения.
• Измерение напряжения кислорода на стопе. Метод позволяет оценить жизнеспособность тканей и вероятность заживления язв.
• Ангиография – заключительный диагностический этап. В кровоток больного вводят специальное вещество, непроницаемое для рентгеновских лучей. Так можно увидеть все сосуды в организме. Признаки облитерирующего атеросклероза – сужение артерии, неровность ее внутреннего контура, закупорка, утолщение стенки.

Ангиография сосудов нижних конечностей

Более редко применяются такие методы исследования:

• цифровая субтракционная ангиография;
• мультиспиральная компьютерная ангиография;
• МРТ сосудов;
• сцинтиграфия;
• позитронно-эмиссионная томография;
• внутрисосудистое УЗИ;
• лазерная флоуметрия;
• плетизмография.

Кроме сосудистого хирурга, больного консультируют врачи других специальностей: кардиолог, невролог, эндокринолог.

Лечение

• замедление развития болезни;
• устранение болей;
• профилактика ампутации конечности;
• восстановление трудоспособности.

Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей зависит от его стадии. На стадиях I и IIА проводится медикаментозная терапия, IIВ и III – реконструктивные (восстанавливающие) операции. На IV стадии используют реконструктивную операцию в сочетании с некрэктомией (удалением отмерших тканей) или малой ампутацией. Если восстановить кровоток по артерии невозможно, конечность ампутируют.

Медикаментозное

Прием лекарств должен быть пожизненным независимо от стадии болезни. Используются такие группы медикаментов:

• уменьшающие свертываемость крови и улучшающие ее текучесть (реологические свойства): аспирин, курантил, пентоксифиллин, клопидогрел, тиклопидин;
• снижающие уровень холестерина: статины, клофибрат, никотиновая кислота;
• активирующие обмен веществ: солкосерил, актовегин, витамины;
• препараты простагландинов: вазапростан.

Проведение гипербарической оксигенации

Проводятся регулярные курсы физиотерапии: диадинамические токи, магнитотерапия. Показана гипербарическая оксигенация (лечение кислородом под давлением), лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, озонотерапия.

Полезно санаторное лечение: сероводородные, хвойные, радоновые ванны, лечебные грязевые аппликации на область поясницы.

Важны постоянные занятия лечебной физкультурой, направленные на улучшение кровотока в конечностях.

Хирургическое

Операция при облитерирующем атеросклерозе сосудов может быть выполнена разными методами:

• эндоваскулярное вмешательство;
• открытая реконструкция;
• ампутация.

Эндоваскулярная операция (баллонная ангиопластика) заключается во введении в сосуд катетера и раздувании особого баллона. При этом сосуд растягивается, атеросклеротическая бляшка «впрессовывается» в стенку. После ангиопластики в сосудистый просвет устанавливают тонкую трубочку – стент, не дающий артерии сужаться в дальнейшем.

Виды открытых операций, с помощью которых восстанавливается просвет сосуда:

• эндартерэктомия используется при поражении бедренной артерии: холестериновая бляшка удаляется, на сосуд накладывается «заплата» из собственной вены больного;
• шунтирование: создание обходного пути кровотока с помощью синтетического протеза или собственной вены;
• протезирование: редко выполняемая операция, включающая замену пораженного участка искусственным трансплантатом;
• непрямая реваскуляризация: перемещение на голень участка большого сальника с сохранением его сосудов, что приводит к образованию нового сосудистого русла.

Эффективность операции зависит от пораженного сосуда. При реконструкции аорты и подвздошных артерий через 10 лет кровоснабжение сохранено у 90% пациентов. Баллонная ангиопластика в течение 2 лет эффективна у 85% больных с поражением подвздошных артерий и у 50% с заболеванием бедренных сосудов.

В IV стадии болезни показана ампутация конечности. Она проводится выше поражения, чаще всего на уровне верхней трети бедра. При этом сохраняется высокий риск поражения другой конечности. У многих пациентов в дальнейшем развивается инфаркт миокарда или инсульт.

Советы больным

Для улучшения переносимости нагрузки и улучшения результатов лечения необходимо:

• бросить курить;
• снизить массу тела;
• ежедневно ходить в течение как минимум часа, отдыхая при появлении болей, а затем возобновляя нагрузку.

Важно ежедневно мыть ноги, тщательно просушивая кожу, избегать появления трещин и мозолей.

Необходимо лечение сопутствующей гипертонии и сахарного диабета.

Облитерирующий атеросклероз – прогрессирующее заболевание артерий нижних конечностей, которое сопровождается постепенным ухудшением кровотока. Основное проявление болезни – боль в ногах при ходьбе. В запущенных случаях возникают кожные язвы и гангрена. Своевременное лечение, включающее лекарства и операцию, помогает избежать тяжелых осложнений.

Если подозрение на атеросклероз, обследование должно быть проведено в полном объеме. Оно включает анализ крови, в том числе биохимический, а также многие другие. Какие еще стоит сдать?

Почти никому не удалось избежать развития атеросклероза при сахарном диабете. Эти две патологии имеют тесную связь, ведь повышенный сахар негативно влияет на стенки сосудов, провоцируя развитие облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у больных. Лечение проходит с диетой.

Возникают осложнения атеросклероза из-за несоблюдения рекомендаций врача, позднего обращения за помощью. Как правило, осложнения облитерирующего и необлитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей отличаются, поскольку это разные формы. Самое опасное — гангрена.

После 65 лет нестенозирующий атеросклероз брюшного отдела аорты и подвздошных вен встречается у 1 из 20 человек. Какое лечение допустимо в этом случае?

Возникает облитерирующий эндартериит у курильщиков, при обморожении, а также при работе с токсинами. Симптомы — боль в нижних конечностях, перемежающаяся хромота и другие. Только ранняя диагностика сосудов поможет избежать гангрены и оперативного лечения.

Закупорка сосудов на ногах возникает из-за образования сгустка или тромба. Лечение будет назначено в зависимости от того, где произошло сужение просвета.

В целом склероз Менкеберга похож с обычным атеросклерозом по симптомам. Однако болезнь проявляется кальцинозом стенок, а не отложением холестерина. Как лечить артериосклероз Менкеберга?

Из-за повышенного уровня глюкозы, холестерина, АД, вредных привычек развивается стенозирующий атеросклероз. Выявить эхопризнаки БЦА, коронарных и сонных артерий, сосудов нижних конечностей, церебрального атеросклероза непросто, тем более непросто его лечить.

К сожалению, начальный атеросклероз не так часто диагностируют. Его замечают на поздних стадиях, когда признаки атеросклероза аорты проявляются в существенных проблемах со здоровьем. Что покажет УЗИ и другие методы исследования?