Пальпация – это медицинский метод исследования пациента. Производится как профилактическая и лечебная мера. Врач изучает пульс пациента, контролирует, каким образом реагируют на касания различные внутренние органы. Исследование распространено с 19 столетия. В наши дни это единственный врачебный метод, допускающий между больным и доктором полный контакт.

Принцип действия

Пальпация работает на осязательных ощущениях, провоцируемых касаниями, сдавливанием пальцами, одной или даже двумя ладонями доктора. Специалист работает напрямую с организмом больного, определяя особенности и недостатки наружных покровов, выясняя, в каком состоянии находятся органы внутри. При высоком уровне специалиста пальпация гарантирует точное определение:

— расположения (что особенно актуально при смещениях, врожденных деформациях);

— габаритов внутренних органов, формы;

Пальпация – это важный метод, позволяющий установить, насколько болезненным ощущается конкретный орган в человеческом (но не только) организме.

Подвиды техники

Выделяют большие подтипы: глубокий, поверхностный.

Поверхностная пальпация – это изучение внешних факторов. Специалист уделяет внимание суставам, кожным покровам, сосудам. Процесс задействует одну либо обе ладони. Их укладывают на кожу больной части тела, а сосуды прощупываются кончиками пальцев. Разновидность применяется достаточно узко, как правило, на консультациях.

Глубокая пальпация – это техника, необходимая для детального осмотра, позволяющего выяснить, насколько хорошо функционируют внутренние органы. Она незаменима, когда поверхностная не способна дать результатов из-за расположения больной зоны. Поскольку методика распространена широко, было разработано несколько подтипов:

— Глубокое погружение. В этом случае доктор при диагностике погружает пальцы прямо в больные зоны. Так можно проконтролировать, насколько хорошо функционируют суставы, мышцы, проверить состояние костей и надпочечников.

— Глубокая скользящая. Такая техника необходима при изучении брюшной полости. Врач получает данные о проблемных зонах, исследуя брюшную стенку, при этом кончиками пальцев он скользит прямо по полости. Буквально первые секунды позволяют получить отклик организма, на основании которого удается точно установить диагноз и источник проблемы.

— Баллотирующая, известная как «метод толчков». Подобный осмотр-пальпация незаменим при заболеваниях печени и опухолях брюшной полости. Эффективность метода выше всего, если речь идет об асците. Брюшную стенку подталкивают аккуратными движениями, благодаря чему орган занимает правильное расположение. Отмечают эффективность подхода и при других заболеваниях.

Особенности

Перкуссия, пальпация – два широко распространённых метода, позволяющих поставить точный диагноз. Обе технологии стали базовыми при развитии медицины в области физического обследования.

Пальпацию проводят, когда пациент лежит или стоит. Сперва проводится поверхностное изучение, что помогает локализовать боли при пальпации и определить, каким внутренним органам это соответствует. При выполнении процедуры ориентируются на дыхание пациента.

Методика

Если необходимо обеспечить исследование желудка, врач немного сгибает и складывает пальцы вместе, затем осторожно на выдохе проходит в брюшную полость таким образом, чтобы достичь задней стенки. При этом придавливается желудок. Орган должен проскользнуть под пальцами. Полученная при исследовании информация помогает установить, насколько орган велик и какова его форма. Боль при пальпации позволяет оценить возможные повреждения и установить точный диагноз. Посредством метода выясняют наличие опухолей или получают данные о том, что кривизна желудка не в норме. Впрочем, нужно помнить, если опухоль возникла в кардиальном отделе органа, найти ее при помощи пальпации не удастся, необходимо проводить рентген.

Пальпация: редкие методы

Кроме двух описанных выше типов исследований, выделяют еще два варианта изучения организма. Распространены они менее широко, тем не менее имеют место:

Баллотирующая толчкообразная проводится при помощи кулака. Врач проводит толчкообразные движения короткой серией из достаточно сильных ударов. При помощи такой технологии можно понять, что находится в брюшной полости, в кишечнике. Если органы сверх меры наполнены жидкостью, слышится плеск.

При бимануальной прощупывание производится обеими руками одновременно. Такая методика обеспечивает одновременный охват большой площади. Можно выяснить наличие опухоли, исследовать всю брюшную полость, почку одновременно.

Метод широко распространён в ветеринарии, так как применим для некрупных живых существ. Один из вариантов проведения исследования: обе руки располагают на поверхности организма и одной надавливают с одной стороны, а другой – с противоположной.

А вот в случае, если проблемы со здоровьем связаны с прямой кишкой или полостью рта, если мучают боли в органах, доступных ректально, приходится прибегать к внутренней пальпации пациента.

I

Пальпация (лат. palpatio поглаживание)

один из основных методов клинического обследования, основанный на осязании исследователем различных состояний тканей и органов, больного при их прощупывании, а также на оценке больным испытываемых им во время исследования ощущений. Позволяет определить расположение ряда органов, наличие патологических образований, оценить некоторые физические параметры исследуемых тканей и органов — плотность, эластичность, характер естественного движения, температуру, а также выявить болезненные участки, определить место и характер травмы.

Пальпация может быть поверхностной и глубокой, производиться пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками (бимануальная П.). По характеру движения пальпирующих пальцев выделяют скользящую П., которую применяют для исследования поверхностей, границ и плотности объемных образований; толчкообразную Л., используемую для обнаружения жидкости в полости с податливыми стенками (например, в брюшной полости при асците, в суставной сумке по баллотированию (Баллотирование) надколенника и т.п.); проникающую П., которую проводят, вдавливая кончики пальцев в ткани какой-либо области тела, в основном с целью определения болевых точек (Болевые точки).

Пальпацию следует проводить чистыми теплыми руками (лучше всего помыть и согреть теплой водой при больном непосредственно перед исследованием), начинать с легких касаний к коже больного, следя за его реакцией на надавливания малой силы, и лишь затем, с учетом реакции больного, проводить исследование.

В процессе первичного обследования больного П. осуществляют предпочтительно в следующей последовательности: кожа и подкожная клетчатка, кости, мышцы, подкожно расположенные лимфатические узлы, щитовидная железа, грудная клетка (органы дыхания), сердце, периферические сосуды, живот, органы мочеполовой системы. С помощью пальпации можно выявить болезненность в области выхода отдельных нервов и по ходу нервных корешков и стволов.

Глубокой П. всегда предшествует поверхностная, позволяющая больному расслабиться, преодолеть страх возможного ощущения боли. При исследовании предположительно болезненных участков тела пальпацию начинают осторожно, с поглаживающих движений; больного просят немедленно сообщать о появлении болевых ощущений. У детей П. производят, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики.

Пальпацию кожи начинают с поверхностного скольжения по ней ладонями для оценки степени ее влажности в разных участках тела. Местная сухость кожи наблюдается при дерматите, общая — при гипотиреозе, некоторых видах витаминной недостаточности, обезвоживании организма. У грудных детей обязательно определяют влажность кожи головы, в т.ч. затылка (для выявления рахита); у подростков и взрослых людей — выделение пота в подмышечных впадинах, на ладонях, стопах, избыточная влажность которых свидетельствует о вегетативной дисфункции разной природы. Повышенная потливость шеи и верхней половины туловища отмечается у больных с обострением хронической пневмонии.

Температуру кожи лба, разных участков туловища, конечностей определяют, прикладывая к этим участкам ладони или тыльную поверхность пальцев. Разницу температур на симметричных участках тела оценивают как местное ее повышение (например, над воспаленным суставом) или понижение (например, на стопе при нарушении кровоснабжения).

Для определения эластичности, упругости, толщины кожи ее собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складна расправляется сразу. Аналогично оценивают толщину и тургор подкожной клетчатки при более глубоком захвате ткани пальцами. Для определения подкожной крепитации кончиками близко поставленных II и III пальцев попеременно надавливают на кожу в месте предполагаемой подкожной эмфиземы, при этом осязается хруст.

Пальпацию лимфатических узлов проводят в следующей последовательности: затылочные, лежащие около сосцевидных отростков височных костей, нижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. П. осуществляют, прижимая подушечками пальцев кожу над лимфатическими узлами, которую затем смещают скользящими движениями. Определяют число лимфатических узлов в каждой группе, их величину, плотность, степень спаянности между собой и с окружающими тканями, болезненность. В норме многие из перечисленных групп лимфатических узлов, особенно у взрослых, прощупать не удается. Увеличение какой-либо группы лимфатических узлов и их болезненность обычно связаны с близко расположенным очаговым воспалением или опухолевым процессом. Умеренное увеличение и уплотнение лимфатических узлов наблюдаются при некоторых хронических генерализованных инфекциях (например, туберкулезе, бруцеллезе), у детей — при рахите. Значительное увеличение лимфатических узлов всех групп, образование «пакетов» увеличенных лимфатических узлов требуют исключения лимфогранулематоза, лейкозов, приобретенного иммунодефицита, метастазирования злокачественных опухолей. При П. щитовидной железы определяют наличие в ней узлов, а также ее подвижность, болезненность.

Пальпация мышц и костей позволяет оценить состояние опорно-двигательного аппарата, выявить патологические изменения костей, например наличие рахитических четок на ребрах у детей раннего возраста, патологическая смещаемость отломков и костную крепитацию при переломах костей.

Пальпацию мышц производят двумя—тремя пальцами, охватывая отдельную мышцу или группу мышц. У детей первых двух лет жизни не всегда удается прощупать мышцы из-за их недостаточного развития и незначительного отличия по плотности от хорошо развитой подкожной клетчатки. У подростков и взрослых при П. оценивают степень и симметричность развития мышц, их тонус при расслаблении и сокращении, болезненность. Гипотрофия и гипотония отдельных мышечных групп наблюдаются при нарушении их иннервации (например, при неврите, полиомиелите), некоторых формах миопатии: болезненность при П. отдельных мышц характерна для миозита.

Пальпацию грудной клетки осуществляют с целью исследования как опорно-двигательного аппарата, так и состояния легких и сердца. С помощью Л. можно выявить изменения объема грудной клетки, отставание одной из ее половин при дыхании (например, при плеврите, гидротораксе и др.). При этом П. проводят, находясь сзади больного, который стоит или сидит; его грудную клетку плотно охватывают с боков кистями рук, растопырив пальцы так, чтобы концы первых пальцев располагались у углов лопаток, а концы остальных были приложены или максимально приближены к передней грудной стенке: больного просят вдохнуть и определяют степень расхождения I и III пальцев с каждой стороны и первых пальцев на спине. Для выявления участков измененной плотности легочной ткани пальпаторно исследуют Голосовое дрожание.

Пальпацию сердца производят, прикладывая кисть всей ладонной поверхностью к передней грудной стенке слева от грудины, затем над ней и справа от нее. Вначале кисть кладут так, чтобы II и IV пальцы расположились вдоль четвертого — шестого межреберья и концами доставали левой средней подмышечной линии (как бы охватывая верхушку сердца); затем область пальпации изменяют, смещая положение продольной оси кисти против часовой стрелки вплоть до расположения пальцев над грудиной и справа от нее. В процессе П. определяют локализацию, площадь, силу, а также ритмичность верхушечного толчка сердца, наличие или отсутствие сердечного толчка (он выявляется при гипертрофии правого желудочка сердца как синхронное с пульсом сотрясение передней грудной стенки), патологические пульсации в третьем — четвертом межреберье слева от грудины (наблюдается при аневризме передней стенки левого желудочка), специфическое дрожание грудной стенки (так называемое кошачье мурлыканье), которое возникает иногда при стенозах митрального и трехстворчатого клапанов, стенозах устья аорты и легочного ствола (см. Пороки сердца приобретенные (Пороки сердца приобретённые)).

Пальпация пульса (Пульсация) на сонных, бедренных, лучевых и других артериях, а также поверхностных и глубоких вен в различных участках тела (для выявления тромбов, флебитов, варикозного расширения или болезненности вен) существенно дополняет информацию о состоянии кровообращения.

Пальпацию Живота применяют для исследования органов брюшной полости — желудка, печени, селезенки, петель кишечника и др.; обнаружения внутрибрюшных опухолей, признаков спаечного процесса, болевых точек с целью диагностики различных болезней. П. осуществляется по разработанной системе, в определенной последовательности. Специальная техника П. прямой кишки используется при ректальном обследовании (Ректальное обследование).

Для исследования мочеполовой системы применяют бимануальную П. почек, П. мочевого пузыря, яичка. Матку и ее придатки пальпируют при влагалищном или ректальном исследовании (см. Гинекологическое обследование).

Особенности пальпации у детей — см. Обследование больного, особенности обследования детей.

II

Пальпация (palpatio; лат. «поглаживание», «ощупывание»; син. ощупывание)

метод диагностического исследования путем ощупывания определенной части тела.

Пальпация баллотирующая (син. П. толчкообразная) — П., начинающаяся толчковым движением руки; применяется для выявления баллотирования или флюктуации.

Пальпация бимануальная (р. bimanualis) — П., производимая одновременно обеими руками.

Пальпация глубокая (р. profunda) — П., производимая с надавливанием пальцами руки в глубь пальпируемого участка тела; применяется при исследовании глубоко расположенных органов.

Пальпация ориентировочная (син. П. скользящая поверхностная) — П., производимая разогнутыми или слегка согнутыми пальцами без существенного давления на ткани.

Пальпация проникающая (р. penetrans) — глубокая П., проводимая надавливанием кончиком одного пальца; применяется обычно для определения болевых точек.

Пальпация рентгеновская — П., производимая при рентгеноскопии для определения степени смещаемости исследуемого органа, локализации болевых точек и их связи с исследуемым органом.

Пальпация скользящая поверхностная — см. Пальпация ориентировочная.

Пальпация толчкообразная — см. Пальпация баллотирующая.

Ощупывание, или пальпация , есть метод исследования при помощи чувства осязания, а также мышечного и пространственного (стереометрического) чувств. Ощупывание, как правило, сочетается с движением ощупывающей руки, и это активное движение значительно усиливает остроту, тонкость и точность осязательных восприятий. Посредством этого метода мы получаем представление о целом ряде свойств исследуемых органов и тканей, как то: характер поверхности, температура, влажность, консистенция, форма, положение, величина и взаимоотношения.

Кроме того, при пальпации определяются ощущения, испытываемые при этом больным — чувствительность и болезненность, о которых мы узнаем или со слов больного, или по его болевой реакции (мимика, рефлекторные движения).

Пальпация, как метод исследования, достигла значительного развития еще в древности (прощупывание печени и селезенки), но затем была забыта и лишь за последние 50 лет снова энергично разрабатывается. Особенно больших успехов в этом направлении достигла школа В. П. Образцова, разработавшая прекрасную методику пальпации брюшной полости.

Пальпация, как и перкуссия и аускультация, может быть разделена на непосредственную, о которой здесь и будет идти речь, и на посредственную, или инструментальную. Непосредственная пальпация обычно называется и будет называться в дальнейшем нашем изложении просто пальпацией, посредственная же пальпация в каждом отдельном случае носит специальные наименования.

Способы пальпации

Методы общей диагностики

Осмотр

Перкуссия

Аускультация
В зависимости от условий места и времени и от цели, которая при этом имеется в виду, применяются различные способы пальпации. Прежде всего нужно различать два вида пальпации: 1) пальпация поверхностная и 2) пальпация глубокая.

Поверхностная пальпация производится одной или обеими ладонями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами и без надавливания на пальпируемую поверхность. Широкими и легкими скользящими движениями последовательно обследуется вся намеченная область. Этот способ пальпации использует главным образом осязание и находит свое применение при исследовании живота, грудной клетки, суставов, как предварительная стадия более детальной пальпации, как общее ориентировочное исследование. С помощью поверхностной пальпации можно первично диагностировать язву желудка, цирроз печени и десятки других болезней.

Глубокая пальпация имеет в своей основе по преимуществу мышечное и пространственное чувство и служит для целей детального исследования и более точной локализации патологических изменений. Она производится пальцами (четырьмя, тремя, одним, смотря по обстоятельствам), с более или менее значительным давлением, смотря по надобности, а для определения характера поверхности прощупываемых органов обычно также с поглаживанием. При очень глубокой пальпации или при необходимости преодолеть значительное препятствие применяется пальпация обеими руками таким образом, что пальпирующая рука остается пассивной, а на ее пальцы пальцами другой руки производится сильное давление.

Одним из видов глубокой пальпации является скользящая пальпация (Образцов), с помощью которой удается прощупать отдельные отрезки нормального желудочно-кишечного тракта.

Принцип глубокой скользящей пальпации описывается следующим образом: «Глубокая пальпация основана на том, что мы проникаем вглубь верхушками пальцев, осторожно подвигаясь шаг за шагом, как бы крадучись; для этого мы пользуемся наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшных стенок с целью постепенна дойти до задней стенки или до лежащего глубоко органа. При достижении достаточной глубины мы, согласно принципу Образцова, скользим верхушками пальцев в направлении, поперечном к оси исследуемого органа, пользуясь для этого также моментом выдоха. Пальцы проходят поперек исследуемого органа и придавливают его слегка к задней брюшной стенке, фиксируя его на ней. Смотря по направлению органов, скользящие движения ведут сверху вниз (желудок, поперечно-ободочная кишка) или изнутри кнаружи (слепая кишка, сигмовидная кишка), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Таким образом скользящие движения производятся по фронтальной плоскости живота в разных направлениях, начинаются на некотором расстоянии от одной стороны прощупываемого тела и кончаются тогда, когда пальцы перешли на другую его сторону; при этом скользящие движения производятся не на коже, а вместе с ней». Этот метод пальпации применяется при исследовании органов и опухолей брюшной полости.

Разновидностью же глубокой пальпации является проникающая пальпация , когда верхушкой одного (большого, указательного или среднего) или верхушками двух-трех вертикально поставленных пальцев производят сильное давление на строго ограниченном пространстве. Она находит применение при определении болевых точек, главным образом в брюшной полости.

Далее необходимо остановиться на так называемой бимануальной пальпации . Это особый способ ощупывания обеими руками, при котором одной рукой (обычно левой) исследуемая область или орган удерживаются в определенном положении или подаются навстречу другой (как правило — правой) пальпирующей руке. Этим приемом облегчается пальпация и в ряде случаев создается возможность охватить орган (почку, например) или опухоль обеими руками и хорошо определить их величину, форму, консистенцию, свойства поверхности, подвижность и т. д. Применяется бимануальная пальпация при исследовании почек, печени, селезенки, беременной матки, опухолей и (в гинекологии) женских внутренних половых органов.

Толчкообразная (баллотирующая) пальпация — своеобразная разновидность глубокой пальпации — применяется для прощупывания увеличенной печени или селезенки, а также больших опухолей в брюшной полости при скоплении в ней жидкости. Техника ее сводится к следующему. Три или четыре вытянутых и прижатых друг к другу пальца правой руки устанавливают перпендикулярно к брюшной стенке в избранном месте. Затем, не отнимая их от поверхности живота, производят ими ряд коротких и сильных толчков. В случае успеха концы пальцев наталкиваются на искомое плотное тело.

Общие правила пальпации
Они касаются положения больного, положения врача, рук врача и техники самого ощупывания.

Положение больного . Основное требование в отношении положения больного при пальпации сводится к достижению наибольшего удобства для больного, наибольшего расслабления его мускулатуры. Самое положение его может быть различным в зависимости от обстоятельств, исследуемой области и цели исследования: стоячее, сидячее и лежачее; последнее может быть также различным: лежачее положение на спине, положение на том или другом боку. Наиболее удобное и часто применяемое лежачее положение на спине требует соблюдения следующих дополнительных условий: голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята (для достижения наибольшего расслабления мышц брюшной стенки), руки — свободно расположены вдоль туловища и ноги или вытянуты (сохраняется свобода движения для пальпирующей руки врача) или, если это необходимо для расслабления брюшных мышц, слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и несколько отведены. Лежачее боковое положение с вытянутыми ногами обычно дает уже достаточное расслабление свободного фланка (бока); если же последнее недостаточно, сгибаются еще и ноги.

Здесь нужно упомянуть еще о коленно-локтевом положении больного при прощупывании главным образом опухолей брюшной полости и об ощупывании больного в ванне, если иначе не удается добиться расслабления брюшных стенок.

Положение врача . Положение при пальпации должно быть вполне удобное, не вызывающее напряжения и утомления (в противном случае очень быстро отвлекается и притупляется внимание исследователя). Удобство положения обеспечивает врачу также свободу движений. Таким положением, например, при ощупывании брюшной полости является сидячее положение на табурете (табурет должен быть одной высоты с кроватью!) рядом с постелью, справа от больного; при этом предплечье правой руки врача должно находиться по возможности в горизонтальном положении. Важно также, что указанное положение врача дает ему возможность видеть перед собой лицо больного и следить за его выражением во время исследования (болевая реакция!).

Руки врача . Руки врача при исследовании должны быть теплыми и ногти на них коротко остриженными, чтобы не вызвать у больного термическим или механическим раздражением рефлекторного сокращения мышц пальпируемой области. Далее само собой разумеется, что пальпирующая рука должна быть в достаточной мере тренированной.

Техника ощупывания .. Пальпирующие движения должны быть возможно более легки, мягки и нежны; всякое усиление движения должно быть постепенным (опять-таки во избежание рефлекторных мышечных сокращений). Пальпация, как правило, не должна вызывать болевых ощущений за исключением случаев поверхностной кожной гиперестезии или особо болезненных поражений тканей и органов (воспаление серозных оболочек).

При пальпации органов брюшной полости очень важным моментом: является использование дыхательных движений больного и управление ими. Дыхание должно быть равномерным, глубоким, диафрагмальным («дышать животом») и производиться через рот. Для проникновения пальпирующей рукой в глубь брюшной полости нужно пользоваться моментом выдоха, когда мышцы брюшной стенки расслабляются; проникновение должно быть постепенное, медленное и осторожное. Большое препятствие для пальпации брюшной полости возникает в тех случаях, когда больные не умеют дышать диафрагмой («животом»); в таких случаях их необходимо научить брюшному дыханию. У больных с повышенной нервной возбудимостью (невротиков) часто наблюдается резкое сокращение брюшных мышц при малейшем прикосновении к животу и даже еще до того; здесь необходимо очень осторожное и постепенное приучение больного к этому методу исследования; нередко помогает также отвлечение внимания больного разговором или сосредоточение его внимания на правильном дыхании. Наконец имеются лица, у которых никакими мерами не удается расслабить сокращенный брюшной пресс; это люди с так называемым «закрытым животом», у которых приходится: отказываться от более детальной пальпации живота.

По общему правилу начинать пальпацию нужно со здоровых мест и со здоровой стороны и затем уже переходить на больные места или сторону. Кроме того всегда нужно сравнивать больную сторону со здоровой (сравнительная пальпация).

Общая семиотика данных пальпации
Пальпируя кожу, мы можем судить о состоянии ее поверхности (гладкая — шероховатая, мягкая — жесткая, сухая — влажная), об ее массе (тонкая — толстая), ее эластичности, чувствительности, о наличии на ней сыпей, об отечности и т. д. При пальпации подкожной клетчатки определяется масса (количество), ее консистенция (мягкая — плотная), заложенные в ней в определенных местах лимфатические узлы, а также отечность и другие изменения. При пальпации мышц обращается внимание главным образом на массу мышцы и ее тонус. При пальпации костей можно отметить состояние их поверхности (ровная — шероховатая — бугристая) и степень их чувствительности или болезненности. При пальпации органов, доступных ощупыванию, определяют величину, форму и положение их, подвижность и консистенцию, состояние поверхности о степень чувствительности.

Область применения пальпации обширна и распространяется с головы до пят. Пальпация обычно следует непосредственно за осмотром, и можно сказать, что хорошо тренированные руки врача являются для него как бы второй парой глаз. Хотя пальпация является на первый взгляд очень простым методом исследования, однако для получения надежных результатов требуется длительное и систематическое упражнение в ней и в дальнейшем в каждом конкретном случае сознательное ее применение: нужно не только пальпировать пальцами; нужно, по выражению Боасa (Boas), пальпировать думая и думать пальпируя. Тогда от этого метода можно получить очень много.