Medistok » Медицина » Динамическая сцинтиграфия печени

Содержание

Для определения патологических преобразований, которые локализовались в печени, используются различные лабораторные и инструментальные исследования. К последней группе относится сцинтиграфия печени.

Инновационная техника позволяет получить сведения о степени нарушения функциональности железы. В основе методики лежит введение внутрь РФП – фармацевтического средства с радиоактивным действием, которое помечено особыми изотопами, способствующими излучению в 2 МБк/кг.

Выделяют несколько способов проведения исследования, которые даже на начальном этапе развития позволяют обнаружить нарушение. Такое сканирование требует определенной подготовки для получения максимально полной картины. Рассмотрим разновидности исследования, ход процедуры, результаты.

Описание исследования

При подозрении на недуги печени, желчного пузыря, желчевыводящих каналов могут назначить сцинтиграфию. Диагностическая манипуляция представлена методом аппаратного обследования, благодаря которому можно визуализировать патологические преобразования структуры обследуемых внутренних органов.

Суть методики – выявление излучения, которое исходит от определенных радиоактивных соединений, доставленных в печень и соседние органы. Изотопы радиоактивного типа способны излучать волны, которые в последующем фиксируется специальным прибором.

Излучение преобразуется в видимую двухмерную картинку. По ходу продвижения изотопов по структурам органов выполняют несколько снимков, на основании которых ставят диагноз.

Разновидности методики

Проведение сцинтиграфии печени с мечеными эритроцитами полностью безопасно для пациента, поскольку в организм вводят минимальное количество радиоактивного вещества. В скором времени оно покидает организм естественным путем. Лучевая нагрузка во время обследования низкая.

Выделяют такие разновидности метода:

  1. На фоне статической сцинтиграфии печени делается ряд снимков, которые получаются в сцинтилляционной камере. С помощью полученных изображений можно дать оценку состояния паренхимы железы, определить области, в которых произошли патологические изменения.
  2. Динамическая сцинтиграфия печени является дополнением предыдущего варианта. Иными словами, медицинский специалист делает снимки повторно, чтобы выявить скорость скопления и выведения радиоактивного компонента. Длительность медицинского обследования составляет час, снимки делают сразу после введения препарата. А через 30 минут после РФП больной употребляет еду, которая способствует активной выработке и отхождению желчи. После снова делают снимки.

Статический метод исследования помогает установить качественные показатели – размер железы, контуры органа, желчного пузыря и селезенки – их локализацию. При динамическом сканировании дается оценка количественным показателям, поэтому определяют скорость кровообращения, состояние полигональных форм клеток, выделительную моторику, проходимость желчевыводящих каналов.

Показания к обследованию

Сцинтиграфия – высокоточная методика, которая может заменить множеств биохимических исследований. Вероятность вреда приближается к нулю, поскольку пациенту вводятся микроскопические дозы РФП.

Рекомендуется обследование при следующих заболеваниях:

  • Осложнения жировой инфильтрации печени.
  • Фиброзное поражение.
  • Гепатиты различного происхождения хронической формы.
  • Цирроз.
  • Повышение давления в воротной вене (портальная гипертензия).
  • Нарушения работы желчного пузыря.
  • Воспаление в гепатобилиарной системе.
  • Новообразования в печени.

Гепатосцинтиграфическое сканирование проводится после оперативного вмешательства, позволяет объективно оценить состояние внутренних органов.

Подготовка к сцинтиграфии и ее проведение

Статистическая информация неутешительна – в мире миллионы людей, у которых диагностировано нарушение функций печени той или иной степени. Для подтверждения диагноза или оценки эффективности проведенного лечения проводится сцинтиграфия.

Диагностическое исследование не требует особой подготовки. За 24 часа до медицинской манипуляции рекомендуется прекратить прием любых медикаментозных препаратов, которые стимулируют выработку желчи. Непосредственно перед сканированием надо посетить туалет, потому что обследование нельзя прервать. Диагностика осуществляется натощак.

Перед манипуляцией пациенту вводят РФП (контрастный компонент), и сразу приступают к процедуре. Пациент ложится на кушетку – располагается прямо под гамма-камерой.

Сцинтиграфия осуществляется в 3-х плоскостях. Первая – передняя верхняя зона правого подреберья, вторая – боковая проекция, третья – верхняя область правого подреберья (со стороны спины). Прибор делает серию изображений по мере движения изотопов. Через полчаса больному нужно скушать пищу, которая ускоряет продуцирование и отхождение желчи (вареное яйцо, сметана).

Результаты сцинтиграфии железы

Сразу после исследования медицинский специалист приступает к расшифровке полученных результатов. Действуют по установленной схеме. Так, доктор визуально оценивают интересующую его зону. После выстраивается график «время и активность». Посредством него дают оценку характера распределения контрастного вещества в печени и других органах гепатобилиарной системы. Далее рентгенолог начинает обработку графических данных.

С помощью сцинтиграфии можно выявить любые заболевания печени. И в этом помогает изучение гепатограммы. На здоровых областях контрастное вещество распространяется одинаково (размерено). Если имеются очаговые изменения либо диффузные преобразования, то выявляется затрудненное поглощение и отведение радиоактивного изотопа.

Врачи выделяют такие патологические преобразования видимых показателей на сканировании:

  1. На фоне функционального нарушения печени контрастный раствор в железе скапливается в объеме менее 95%, а в селезенке более 5%. Радиоактивное вещество распределяется размерено, выраженные зоны ослабления/усиления не наблюдаются.
  2. Если у пациента онкология либо абсцесс, то проявляются «холодные» зоны, где низкая интенсивность введенного препарата. Также наблюдается гепатомегалия, контуры железы деформированы, а очертания образований расплывчатые.
  3. При высоком давлении в воротной вене и циррозном поражении изотоп имеет свойство скапливаться в костном мозге, а контуры печени деформированы.
  4. При гепатозе и гепатите хронического течения увеличивается печень в размере, повреждена 1 и/или 2 доли, отсутствует четкость границ, а контрастность картинки снижена. В некоторых случаях на фоне этих патологий возрастает концентрация в селезенке.

Характер течения и степень тяжести патологического процесса определяется на основе динамических кривых, полученных после сцинтиграфии.

Плюсы и минусы диагностической процедуры

У метода исследования имеются преимущества и недостатки. Так, к плюсам относят возможность многократного исследования, поскольку дозы вводимого препарата минимальны. С помощью сцинтиграфии можно получить цельное изображение печени, дать качественную и количественную оценку показателям.

Читайте также:  Травы для печени и поджелудочной железы

Согласно отзывам пациентов, список плюсов можно дополнить безопасностью, отсутствием сложной подготовки, реабилитационного периода вследствие неинвазивности манипуляции.

К минусам относят недостаточную четкость картинки (если сравнивать с КТ либо МРТ) и длительность манипуляции (процедура может занять несколько часов, требуемых для полного распространения контрастного вещества по кровеносной системе и мягким тканям органов).

Медицинские запреты

Сканирование не проводится во время вынашивания ребенка, при грудном кормлении, если в день сцинтиграфии проводили КТ либо УЗИ. Не рекомендуется процедура при хронически высоких показателях артериального давления, обморочном состоянии, повышенной температуре тела, в тяжелом состоянии пациента, а также при подтвержденной аллергической реакции на РФП.

Стоимость исследования зависит от региона, уровня медицинского учреждения. Так, цена сцинтиграфии варьируется от 5 000 до 10 000 (статическое + динамическое сканирование).

Сцинтиграфия желчевыводящих путей — это метод неинвазивной диагностики с применением радионуклидов.

  • Что может быть диагностировано в результате проведения сцинтиграфии желчевыводящих путей
  • Показания к проведению сцинтиграфии желчевыводящих путей
  • Особенности проведения сцинтиграфии желчевыводящих путей
  • Противопоказания к проведению сцинтиграфии желчевыводящих путей
  • Последствия проведения сцинтиграфии желчевыводящих путей
  • Лечение желчевыводящих путей

Данный вид исследования проводится для того, чтобы оценить моторную функцию желчевыводящих путей. Вопреки расхожему мнению, сцинтиграфия не наносит существенного вреда организму пациента, поскольку радиоактивные изотопы обладают дозой излучения, приемлемой для проведения процедуры, но не настолько сильной, чтобы облучить человека и тем более вызвать у него лучевую болезнь. По крайней мере, пациенты, у которых возникают определенные опасения по поводу своего здоровья перед прохождением сцинтиграфии желчевыводящих путей, должны вспомнить, что другие методы диагностики также несут некоторую дозу облучения (например, рентген), но в силу того, что рентгенологическое исследование давно уже прижилось и более привычно для пациентов, они забывают об этом факте. Более того, меченые радионуклиды, которые вводят перед началом сцинтиграфии в организм пациента, выводятся в течение суток вместе с мочой.

Что может быть диагностировано в результате проведения сцинтиграфии желчевыводящих путей

Желчевыделительная система включает в себя желчные канальцы и желчные протоки. Ее название говорит само за себя: желчевыделительная система отвечает за перенос желчи из печени (где она вырабатывается) через желчный пузырь (где она хранится) в двенадцатиперстную кишку. Если возникают расстройства моторики желчевыводящей системы, то происходит сбой в транспортировке желчи. Иными словами, желчь тяжело выводится из желчного пузыря (застаивается в нем) и не переносится в кишечник. Из-за этого могут возникнуть заболевания желчевыводящих путей, которые носят общее название «холепатии».

Холепатии имеют множество видов, то есть можно сказать, что желчевыводящая система может иметь множество заболеваний, среди них можно выделить следующие:

  • холицистит;
  • описторхоз;
  • дискинезия;
  • холангит;
  • опухоли;
  • желчекаменная болезнь;
  • клонорхоз;
  • различного рода аномалии;
  • фасциолез и др.

Причины холепатий могут быть самыми разнообразными, это следует хотя бы из множества их разновидностей. Очень многим людям известны основные причины болезней желчных путей: употребление в пищу «вредных» продуктов, в которых содержится переизбыток холестерина (сало, маргарин, жирные сорта мяса, а также жирное молоко, мороженое, сметана и пр.), часто с этим бывает связано ожирение, и, как следствие, гиподинамия (ведение малоподвижного, как правило, сидячего образа жизни).

Однако есть причины, на которые мало кто обращает внимание, но они не становятся от этого вторичными: симпатикотония (отклонения в деятельности вегетативной нервной системы), для которой характерны блеск в глазах, холод в конечностях, сухая кожа, тахикардия, запоры; брадикардия (замедленный пульс — приобретенное с рождения заболевание).

Заболевания желчевыводящих путей могут развиться независимо от вышеперечисленных причин. Порой они возникают вследствие развития болезней других органов или из-за общего психоневроза, который приводит к сбою в работе многих органов, в том числе желчевыводящих путей.

Кроме того, все заболевания желчевыводящих путей тесно связаны между собой: из-за аномалий могут возникнуть дискинезии, дисхолия может затянуться до развития холелитиаза и т.д.

Показания к проведению сцинтиграфии желчевыводящих путей

Врач может назначить сцинтиграфию желчевыводящих путей в связи с заболеваниями других органов, однако стоит обратить внимание на симптомы, которые не нужно игнорировать, они однозначно говорят о том, что присутствует риск наличия заболевания. Можно перечислить множество симптомов, из-за которых врач может назначить сцинтиграфию желчевыводящих путей. Среди них непременно присутствует боль — острая, если отток желчи сильно превышает норму, и тупая — в обратном случае (если он ниже нормы).

Среди прочих причин (если не считать острой или ноющей боли), из-за которых врач может заподозрить нарушения в работе желчевыводящих путей, могут быть следующие:

  • тошнота;
  • диарея;
  • рвота;
  • горечь во рту;
  • раздражительность;
  • метеоризм;
  • желание плакать без причины;
  • запоры;
  • увеличенный размер печени;
  • пузырные симптомы.

Врач может заподозрить дисфункцию желчевыводящих путей, всего лишь выслушав жалобы пациента: это может быть возникновение ноющих болей в области желчного пузыря после еды, боль в результате физических упражнений или после эмоциональных переживаний, тошнота (нередко встречающийся симптом), рвота (данный симптом указывает на тяжелое течение болезни), горечь во рту. Отдельно стоит упомянуть пузырные симптомы — это болезненность, возникающая при пальпации в области желчного пузыря. Пузырные симптомы имеют несколько десятков видов, основные из них:

  • симптом Кера (боль появляется в области желчного пузыря на выдохе);
  • симптом Мюсси (боль в области диафрагмы);
  • симптом Мерфи (резкая боль в области желчного пузыря при вдохе);
  • симптом Грекова (боль при ударе ребром ладони выше области желчного пузыря);
  • симптом Гаусмана (боль при ударе ребром ладони в области желчного пузыря при глубоком вдохе).
Читайте также:  Стоимость шунтирования нижних конечностей

Кроме всего вышеперечисленного, у одной трети больных при анализах выявляется инфицирование желчи. Несмотря на то, что желчь обладает бактериостатическими свойствами, при застое и нарушениях целостности желчного пузыря желчевыводящие пути могут быть атакованы микробами (кишечной палочкой, энтерококком, стрептококком и пр.).

Особенности проведения сцинтиграфии желчевыводящих путей

Сфинктер Одди — это гладкая мышца, которая регулирует перенос желчи по желчевыводящим путям в кишечник, входит в гепатобилиарную систему. Как правило, сцинтиграфия желчевыводящих путей неотделима от сцинтиграфии печени и желчного пузыря. То есть одновременно проводится сцинтиграфия всей гепатобилиарной системы.

Время проведения исследования может быть от 15 минут до 1 часа.

Проведение сцинтиграфии проводится строго на голодный желудок. Желательно, чтобы врач перед проведением процедуры ознакомился с предварительными данными УЗИ желчевыводящих путей (пациенту следует принести с собой заключение) и данными анализа на билирубин. Кроме того, пациенту на проведение процедуры необходимо принести с собой Холосас (желчегонное средство, которое ему необходимо будет принять в процессе проведения процедуры) или пробный желчегонный завтрак (как правило, это 2 сырых яйца, немного растительного масла и кефира).

Перед началом процедуры врач вводит пациенту внутривенно радиоактивный фармпрепарат, который, попадая в желчевыводящие пути, создает гамма-излучение. Гамма-камера располагается над животом пациента. В процессе сканирования врач может наблюдать за распределением радиоактивного фармпрепарата по желчевыводящим путям, неравномерное распределение указывает места накопления желчи, то есть выявляет участки, на которых отток желчи затруднен.

Противопоказания к проведению сцинтиграфии желчевыводящих путей

Сцинтиграфия противопоказана женщинам в период беременности, женщинам в период лактации (исключение делают, если женщина прерывает ради процедуры естественное вскармливание новорожденного и сцеживает молоко после нее в течение двух суток, чтобы в организм малыша не попали радиоактивные фармпрепараты).

Последствия проведения сцинтиграфии желчевыводящих путей

Проведение данной процедуры противопоказано беременным и кормящим, чтобы исключить вредное влияние радиоизотопов на плод или новорожденного. Для взрослого человека сцинтиграфия не несет опасности, поскольку в течение двух суток облученный фармпрепарат выводится из организма вместе с мочой. Единственное, что следует помнить пациентам, которым предстоит пройти сцинтиграфию желчевыводящих путей, — необходимо немедленно смывать воду в унитазе после опорожнения мочевого, чтобы радиоизотопы не попали в воздух.

Кроме того, у некоторых пациентов может наблюдаться аллергическая реакция на фармпрепарат, поэтому перед процедурой люди, предрасположенные к аллергии, должны предупредить об этом врача.

Очень редко у пациентов возникает анафилактический шок — крайняя степень аллергической реакции организма на фармпрепарат. Такая реакция может возникнуть непосредственно в ходе проведения сканирования и проявляться в виде зуда, тошноты, резкой головной боли или головокружения. Если вдруг во время проведения сцинтиграфии желчевыводящих путей пациент почувствует недомогание в виде перечисленных симптомов, он должен незамедлительно сообщить об этом врачу, следящему за ходом процедуры.

Лечение желчевыводящих путей

После проведения сцинтиграфии желчевыводящих путей врач поставит диагноз и назначит пациенту лечение. При любых формах заболевания необходимо будет скорректировать диету (исключить из рациона жареную и жирную пищу, шоколад и кофе, копченые продукты и газированные напитки). Кроме того, пищу нужно будет принимать 5-6 раз в день, небольшими порциями.

Врач может назначить больным желчегонные средства. Холеретические препараты помогут умножить процентное содержание желчных кислот в организме и содержат в себе бычью желчь. К таким препаратам относятся Фестал, Холензим и т.п. Однако при ряде заболеваний эти препараты противопоказаны (при циррозе печени, панкреатите, гепатитах).

Холикинетики влияют на способность желчного пузыря сокращаться. К ним относится Фламин и т.п. Кроме того, врач может назначить промывание желчевыводящих путей с помощью минеральной воды.

Холеспазмалитики мешают развитию гипотонии (этот побочный эффект лечения также может возникнуть в ряде случаев).

Чтобы визуально определить функциональность печени, применяется сцинтиграфия. Сцинтиграфия печени назначается в качестве диагностического метода для выявления гепатитов, цирроза, опухолевых и кистозных образований. Метод основан на введение в организм специфичных радиоизотопов. На специальных аппаратах фиксируется испускаемое веществами излучение, которые преобразуется в 2D-изображение железы. Метод показан для контроля после проведенной операции или лечения органа.

Что это такое?

Сцинтиграфическая методика предполагает сканирование печени при помощи радиоизотопного облучения тканей железы. Техника применяется наряду с более популярными способами: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография печени. Существует два характера исследования:

  1. статическая сцинтиграфия печени, предполагающая оценку функциональной клеточной активности в системе макрофагов печени с использованием коллоидного раствора с 99mTc;
  2. динамический режим, предназначенный для выявления нарушений в желчеобразующей и желчевыводящей системах с применением иминодиуксусной кислоты 99mTc (ХИДА).

Гепатосцинтиграфия, вне зависимости от применяемой техники, проводится на специальном оборудовании — в гамма-камере. Задачи диагностической процедуры:

  • выявление отклонений в функциональной активности клеток;
  • определение количественных нарушений в составе паренхимы.

Радиоактивный коллоид выпускает излучение в 2 МБк/кг. Вещество накапливается в печени по принципу фагоцитоза. По правилам проведения сцинтиграфии исследование осуществляется спустя полчаса с момента попадания препаратов в печень. Гепатосцинтиграфия проводится в трех проекциях — спереди, сзади, сбоку справа. В состав радиоактивных препаратов включены:

Читайте также:  После операции на молочной железе

  • векторные молекулы крови — для осуществления целенаправленного внедрения лекарства в печень;
  • изотопные радиомаркеры — для передачи излучения в регистрационную гамма-камеру.

Количество радиовещества подбирается так, чтобы испускаемого излучения было достаточно для визуализации состояния печени, но недостаточно для оказания токсического воздействия на организм обследуемого. Сцинтиграфическая визуализация железы основывается на свойстве органа извлекать из крови помеченные антигены. Для этого применяются меченые эритроциты изотопом технеция (99) — клетки крови.

Особенность лабораторной диагностики — возможность раннего выявления серьезных нарушений в печени.

Показания к процедуре

При нормальных показателях коллоид распределяется равномерно. Не менее важным считается параметр закрепления радиовещества в системе «печень-селезенка», который должен быть равен — «95%-5%». Если отмечается превышение по показателям селезенки, говорят о печеночной дисфункции с признаками гипертензии портальной вены. Сцинтиграфия позволяет определить такие нарушения в печени:

Сцинтиграфию проходят при подозрении на воспаления, новообразования, мутации, травмировании печени.

  • поражение гепатомегалиями, спленомегалиями;
  • воспаления на фоне гепатитов с высокой риском развития цирроза;
  • цирроз;
  • первичных и вторичных опухолевых образований;
  • поражение эхинококковой и другими видами кист;
  • абсцесс;
  • лимфогранулематоз.

Показаниями к диагностике этим методом является необходимость:

  • определения степени прорастания опухоли из брюшины в печень;
  • контроля состояния железы в послеоперационный период.

При сцинтиграфии определяются такие параметры:

  • топография;
  • форма и величина;
  • степень поглощения и распределения изотопа в тканях, согласно градационным стандартам.

Вернуться к оглавлению

Подготовка к процедуре

Специфических подготовительных процедур перед манипуляцией не требуется. Главное — опорожнить мочевой пузырь. При плановой динамической сцинтиграфии у пациента должно быть 2 сырых яйца для создания условий оттока желчи после употребления натощак. С собой приносятся анализы по ранее проведенным обследованиям (рентген, КТ), амбулаторная карта, заключения врачей.

Ход процедуры

В манипуляционном кабинете больному внутривенно вводят радиоиндикатор. Некоторое время дается на накопление изотопа в тканях печени, обычно это занимает 15−30 минут. Спустя указанный промежуток времени пациент укладывается на процедурный стол для сканирования с помощью гамма-камеры. Процедура — неинвазивная, безболезненная, не требующая реабилитации, проходит без осложнений.

Статическая техника

Особенности этого способа диагностики заключается во внутривенном введении специфичного радиомаркера на основе 99mTc с целью определения активности макрофагов. Процедура проводится спустя 30−60 минут после введения радиопрепарата. Положение — лежа на спине. Гамма-камера улавливает и фиксирует испускаемое излучение мечеными эритроцитами изотопом Tc (99) без существенного воздействия на организм больного. Получение снимков производится в течение получаса. Результаты обрабатываются за 15−30 минут и сразу выдаются пациенту.

Динамическая манипуляция

При выполнении этой манипуляции пациенту вводят внутривенно радиоизотоп 99mTc с иминодиуксусной кислотой в эритроцитах. Пациент укладывает на спину под гамма-камеру. Сканирование начинается сразу же для фиксации изменений, происходящих по мере прохождения вещества. Снимки получают в течение 60 минут. Из них первые полчаса обследование проводится натощак, а оставшееся время — после приема пищи в виде 2-х яиц, с помощью которых достигается желчегонный эффект. Результаты выдаются спустя 15−30 минут. Может потребоваться проведение отсроченного обследования, предполагающего дополнительное сканирование через час.

Оценка результатов сцинтиграфии печени

Полученные данные при сканировании обрабатываются на компьютере в несколько этапов. В результате получается общая картина функционирования печени и зависимых от нее органов (желчного пузыря с протоками, селезенки). Этапы:

  1. Визуальная оценка полученных изображений. Врач выявляет подозрительные зоны.
  2. Построение графика «время-активность» для оценки качества и скорости распределения изотопа по организму.
  3. Математический расчет. Производится построение кривых с учетом работоспособности печени.

Вернуться к оглавлению

Изменения при болезнях

При отклонении от норм врач диагностирует конкретную патологию:

  1. Печеночная недостаточность выявляется по накоплению изотопа в печени в количестве меньшем от 95%, а в селезенке — в большем от 5%. При этом изотоп распределяется ровно.
  2. Опухолевые процессы любой природы и абсцесс характеризуются наличием «холодных» участков с низким излучением. Печень увеличена и визуализируются неясные контуры новообразования и самой железы.
  3. Цирроз, портальная гипертензия выявляются при сильном скоплении изотопа в костном мозге. Последним стадиям характерно резкое уменьшение объемов железы, деформация краев.
  4. Хронические воспаления (гепатиты разной этиологии), жировая печеночная дистрофия проявляется в виде увеличенного объема железы с неясными краями или пораженными дольками. При этом в воспаленном участке будет меньше контраста. Реже может визуализироваться существенное скопление вещества в селезенке.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания и осложнения

Неинвазивность, безболезненность минимальный риск развития аллергии при проведении процедуры позволяет применять сцинтиграфию ко всем пациентам. Исключение:

  • беременные;
  • кормящие грудью матери;
  • сверхтяжелые пациенты.

Осложнения возникают редко в виде:

  • кратковременного скачка АД;
  • аллергии на изотоп;
  • учащение позывов к мочеиспусканию.

Вернуться к оглавлению

Преимущества и недостатки

Положительные стороны у сцинтиграфии многочисленны:

  • возможность проведения неоднократно (допускается еженедельное обследование печени), так как дозы облучения незначительные;
  • полное отображение функции железы;
  • получение количественной оценки степени поражения;
  • отсутствие подготовки;
  • высокая информативность с возможность постановки точного диагноза;
  • неинвазивность, безболезненность;
  • отсутствие реабилитационного периода;
  • минимальный риск развития осложнений и побочных реакций.

  • недостаточно высокая четкость получаемых снимков (уступает КТ и МРТ) на фоне зависимости качества картинки от степени накопления изотопа в тканях;
  • продолжительность (может занять несколько часов, необходимых для полного распространения изотопа по кровотоку и тканям).

Обратите внимание

Эссенциале или овесол что лучше

Содержание1 Овесол2 Эссенциале3 Что общего между препаратами4 Сравнение. Чем отличаются5 В каких случаях и когда ...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector