• Должна при необходимости сочетаться с дре­нирующими операциями, обеспечивающи­ми свободный пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

СТВОЛОВАЯ ВАГОТОМИЯ (СХЕМА)

Показание. Язвенная болезнь желудка. Инструментарий. Лапаротомный набор и два диссектора.

• Верхняя срединная лапаротомия.

• Выделяют переднюю ветвь блуждающего не­
рва в обнаженном брюшном отделе пище­
вода, берут на держалки.

• Резекция участка мобилизованного блужда-

ющего нерва длиной 0,5-1 см.

• Выделяют заднюю ветвь блуждающего нерва
в обнаженном отделе пищевода, берут на
держалки.

• Резекция участка мобилизованного блужда-

ющего нерва длиной 0,5-1 см.

Важным этапом операции резекции желуд­ка считают ушивание культи двенадцатипер­стной кишки. Чаще всего при ушивании куль­ти двенадцатиперстной кишки применяют двухрядный шов, при котором в качестве пер­вого ряда используют различные виды сквоз-

ных швов. В настоящее время для наложения второго ряда используют отдельные узловые серозно-мышечные швы по Ламберу. В этом случае не нарушается кровоснабжение края кишки, отсутствует инфицирование линии шва на уровне первого ряда, исключается возмож­ность образования инфицированных полостей между первым и вторым рядом швов. Кроме того, такой способ позволяет достичь герме­тичности за счет широкого соприкосновения однородных серозных поверхностей и приво­дит к образованию прочного рубца.

При резекции желудка для закрытия культи двенадцатиперстной кишки автор предложил использовать Z-образный кисетный шов. Над зажимом Пайра на культю двенадцатиперстной кишки накладывают обвивной кетгутовый шов. Затем шелковой нитью прошивают Z-образный шов с таким расчетом, чтобы последний сте­жок располагался на 3—4 см ближе к основа­нию культи, чем первый, и затягивают. При затягивании нитей прошитые участки кишки плотно соприкасаются и хорошо закрывают культю. В результате того что первый и после­дний вколы иглы сделаны несколько кнаружи от расположения всего шва, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва. Этот вариант имеет ряд преимуществ по срав­нению с обычным кисетным швом: для погру­жения культи не требуется помощника, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва, что делает его более прочным.

После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка по бокам от зажимов кетгутовой ни­тью накладывают обвивной серозно-мышечный шов. При этом прошивание культи двенадцати­перстной кишки производят параллельно зажи­му с двух сторон. Концы нитей обвивного шва затягивают, культю инвагинируют с помощью двух пинцетов. Концы нити не отрезают: один из них используют для наложения второго об­вивного серозно-мышечного шва, после чего концы нити завязывают. Погружение культи без гемостатического шва опасно.

После отсечения двенадцатиперстной кишки от желудка йодом обрабатывают слизистую обо­лочку и стенку кишки, обе стенки прошивают сквозным непрерывным обвивным кетгутовым швом под зажимом. Стежки накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см друг от друга, при этом нить не затягивают. Зажим извлекают, кетгуто-вый шов затягивают и завязывают. В качестве второго ряда используют кисетный шов.

Выделяют следующие оперативные доступы ti печени.

Вид разреза зависит от предполагаемых по­вреждений. При проникающих и непроника­ющих ранениях брюшной полости с повреж­дениями печени предпочтение обычно отдают абдоминальным доступам. При обширных опе­рациях на печени, когда необходима хорошая мобилизация органа, преимущество имеют то-ракоабдоминальные доступы (Куино, Петров­ского—Почечуева).

Доступ Курвуазье—Кохера применяют для обнажения правой доли печени, желчного пу­зыря и внепеченочных желчных путей. Его проводят от верхушки мечевидного отростка на 2 поперечных пальца ниже реберной дуги

и параллельно ей. При этом пересекают пра­вую прямую и широкие мышцы живота, межре­берные нервы и сосуды.

Доступ Федорова начинается от мечевидного отростка, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает впра­во и далее идет параллельно правой реберной дуге. Доступ менее травматичен и обеспечивает достаточный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию желчного пузыря с внепеченочными желчными путями.

Доступ Ридель—Кохера проводят на 1—2 по­перечных пальца книзу и параллельно право­му краю реберной дуги.

Доступ Шпренгеля проводят от мечевидного отростка параллельно правому реберному краю до наружного края прямой мышцы живота, откуда разрез поворачивает к концу X ребра.

Доступ Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой ли­нии живота, не доходя на два поперечных паль­ца до пупка, а косая заворачивает под углом и идет к концу X ребра по ходу волокон наруж­ной косой мышцы живота. Этот разрез мало­травматичен и обеспечивает хороший доступ к нижней поверхности печени (особенно к ле­вой доле печени), желчному пузырю и внепе-ченочным желчным путям.

Доступ Куино проводят от нижнего угла пра­вой лопатки по восьмому межреберью до пуп­ка. При этом вскрывают плевральную, брюш­ную полости и рассекают диафрагму. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю повер­хность печени.

ОСОБЕННОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ОРГАНЫ

• Шов необходимо накладывать так, чтобы по
отношению к сосудам он располагался по­
перечно. Если рана проходит параллельно
сосудам, шов накладывают через оба ее края.
В других случаях накладывают два ряда швов
по обе стороны раны, после чего нити, на­
ходящиеся с противоположных концов шва,
связывают.

• Для остановки паренхиматозного кровотече-

ния целесообразно рану тампонировать саль­ником, мышцей или использовать гемоста-тические пленки.

• АлтГТУ 419
• АлтГУ 113
• АмПГУ 296
• АГТУ 266
• БИТТУ 794
• БГТУ «Военмех» 1191
• БГМУ 172
• БГТУ 602
• БГУ 153
• БГУИР 391
• БелГУТ 4908
• БГЭУ 962
• БНТУ 1070
• БТЭУ ПК 689
• БрГУ 179
• ВНТУ 119
• ВГУЭС 426
• ВлГУ 645
• ВМедА 611
• ВолгГТУ 235
• ВНУ им. Даля 166
• ВЗФЭИ 245
• ВятГСХА 101
• ВятГГУ 139
• ВятГУ 559
• ГГДСК 171
• ГомГМК 501
• ГГМУ 1967
• ГГТУ им. Сухого 4467
• ГГУ им. Скорины 1590
• ГМА им. Макарова 300
• ДГПУ 159
• ДальГАУ 279
• ДВГГУ 134
• ДВГМУ 409
• ДВГТУ 936
• ДВГУПС 305
• ДВФУ 949
• ДонГТУ 497
• ДИТМ МНТУ 109
• ИвГМА 488
• ИГХТУ 130
• ИжГТУ 143
• КемГППК 171
• КемГУ 507
• КГМТУ 269
• КировАТ 147
• КГКСЭП 407
• КГТА им. Дегтярева 174
• КнАГТУ 2909
• КрасГАУ 370
• КрасГМУ 630
• КГПУ им. Астафьева 133
• КГТУ (СФУ) 567
• КГТЭИ (СФУ) 112
• КПК №2 177
• КубГТУ 139
• КубГУ 107
• КузГПА 182
• КузГТУ 789
• МГТУ им. Носова 367
• МГЭУ им. Сахарова 232
• МГЭК 249
• МГПУ 165
• МАИ 144
• МАДИ 151
• МГИУ 1179
• МГОУ 121
• МГСУ 330
• МГУ 273
• МГУКИ 101
• МГУПИ 225
• МГУПС (МИИТ) 636
• МГУТУ 122
• МТУСИ 179
• ХАИ 656
• ТПУ 454
• НИУ МЭИ 641
• НМСУ «Горный» 1701
• ХПИ 1534
• НТУУ «КПИ» 212
• НУК им. Макарова 542
• НВ 777
• НГАВТ 362
• НГАУ 411
• НГАСУ 817
• НГМУ 665
• НГПУ 214
• НГТУ 4610
• НГУ 1992
• НГУЭУ 499
• НИИ 201
• ОмГТУ 301
• ОмГУПС 230
• СПбПК №4 115
• ПГУПС 2489
• ПГПУ им. Короленко 296
• ПНТУ им. Кондратюка 119
• РАНХиГС 186
• РОАТ МИИТ 608
• РТА 243
• РГГМУ 118
• РГПУ им. Герцена 124
• РГППУ 142
• РГСУ 162
• «МАТИ» — РГТУ 121
• РГУНиГ 260
• РЭУ им. Плеханова 122
• РГАТУ им. Соловьёва 219
• РязГМУ 125
• РГРТУ 666
• СамГТУ 130
• СПбГАСУ 318
• ИНЖЭКОН 328
• СПбГИПСР 136
• СПбГЛТУ им. Кирова 227
• СПбГМТУ 143
• СПбГПМУ 147
• СПбГПУ 1598
• СПбГТИ (ТУ) 292
• СПбГТУРП 235
• СПбГУ 582
• ГУАП 524
• СПбГУНиПТ 291
• СПбГУПТД 438
• СПбГУСЭ 226
• СПбГУТ 193
• СПГУТД 151
• СПбГУЭФ 145
• СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
• ПИМаш 247
• НИУ ИТМО 531
• СГТУ им. Гагарина 114
• СахГУ 278
• СЗТУ 484
• СибАГС 249
• СибГАУ 462
• СибГИУ 1655
• СибГТУ 946
• СГУПС 1513
• СибГУТИ 2083
• СибУПК 377
• СФУ 2423
• СНАУ 567
• СумГУ 768
• ТРТУ 149
• ТОГУ 551
• ТГЭУ 325
• ТГУ (Томск) 276
• ТГПУ 181
• ТулГУ 553
• УкрГАЖТ 234
• УлГТУ 536
• УИПКПРО 123
• УрГПУ 195
• УГТУ-УПИ 758
• УГНТУ 570
• УГТУ 134
• ХГАЭП 138
• ХГАФК 110
• ХНАГХ 407
• ХНУВД 512
• ХНУ им. Каразина 305
• ХНУРЭ 324
• ХНЭУ 495
• ЦПУ 157
• ЧитГУ 220
• ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

а) Показание для холецистэктомии:
— Плановое: симптоматическая желчнокаменная болезнь.
— Альтернативные операции: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, гастроскопия, возможна внутривенная холангиография, рентгеноконтрастное исследование желудка (исключение язв и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
— Подготовка пациента: назогастральный зонд при остром холецистите или холедохолитиазе, периоперационная антибиотикотерапия при холецистите, холедохолитиазе, а также у пациентов старше 70 лет.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Желчеистечение, желчный свищ (0,5% случаев)
— Перитонит (0,1% случаев)
— Пропущенный камень (1% случаев)
— Повреждение желчного протока (0,3% случаев)
— Повреждение печени, двенадцатиперстной или ободочной кишки (0,1% случаев)
— Повреждение сосудов (воротной вены, печеночной артерии; 0,1% случаев)
— Абсцесс (0,2% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине (может потребоваться рентгенопрозрачный стол).

е) Доступ при холецистэктомии. Правый подреберный разрез, правый верхний поперечный разрез.

Учебное видео анатомии желчного пузыря, желчных протоков и треугольника Кало

ж) Этапы холецистэктомии:
— Кожный разрез
— Диссекция треугольника Кало
— Обнажение пузырного протока
— Пересечение пузырного протока
— Пересечение пузырной артерии
— Ретроградная диссекция желчного пузыря
— Гемостаз ложа желчного пузыря
— Дренирование ложа желчного пузыря
— Антеградная («от дна») диссекция желчного пузыря

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Ход желчного протока очень вариабелен.
— Предупреждение: не путайте общий или правый печеночный проток с пузырным протоком, а правую печеночную артерию с пузырной артерией.
— Мелкие желчные протоки могут впадать непосредственно в желчный пузырь, их необходимо перевязать с прошиванием.

и) Меры при специфических осложнениях:
— Послеоперационное выделение желчи по дренажу: обычно из-за мелкого дополнительного желчного протока в ложе желчного пузыря. Оставьте дренаж и придерживайтесь выжидательной тактики; может потребоваться назобилиарное дренирование желчных протоков или эндоскопическая установка временного стента.
— При неясных послеоперационных ситуациях выполняйте ЭРХПГ.

к) Послеоперационный уход после холецистэктомии:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 1 день, удалите дренаж на 2-3 день.
— Возобновление питания: жидкости перорально с 1-го дня, затем быстрое расширение диеты.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 1 неделя.

л) Оперативная техника холецистэктомии.

1. Кожный разрез. Сегодня открытая холецистэктомия является исключением. Тем не менее, определенные обстоятельства все еще требуют выполнения обычной открытой холецистэктомии (примерно 10% случаев) даже в эпоху лапароскопии. Лучше всего зарекомендовал себя поперечный разрез в правом подреберье. Традиционным доступом является правый подреберный разрез, но он дает менее благоприятный косметический результат.

2. Диссекция треугольника Кало. После вскрытия брюшной полости и введения двух печеночных ретракторов начинается диссекция под желчным пузырем в треугольнике Кало. Общий желчный проток и пузырный проток выделяются по направлению к желчному пузырю. Для этого рассекается покрывающая их брюшина, что позволяет ясно увидеть эти структуры.

3. Обнажение пузырного протока. После рассечения брюшины рекомендуется захватить желчный пузырь щипцами для тупфера и отвести его вентрально. Это способствует натяжению пузырного протока. Мелкие сопровождающие вены (часто впадающие в пузырный проток) пересекаются между лигатурами. Пузырный проток точно идентифицируется только тогда, когда общий печеночный проток будет четко виден выше места его слияния с пузырным протоком.

Идентификация основана на выявлении разницы диаметров протоков, прослеживании общего печеночного протока в краниальном направлении и отчетливой визуализации места слияния с пузырным протоком. Только после этого за пузырный проток можно провести зажим Оверхольта.

4. Пересечение пузырного протока. После уверенной идентификации пузырного протока его следует пересечь близко к общему желчному протоку между зажимами Оверхольта. Дистальная часть перевязывается с прошиванием; проксимальную часть можно просто перевязать. Если анатомическая ситуация неясна, или если есть признаки наличия камня в общем желчном протоке, то перед пересечением пузырного протока выполняется холангиография, чтобы рентгенологически увидеть общий желчный проток на всем его протяжении до двенадцатиперстной кишки.

Холангиография выполняется во всех случаях, когда интраоперационные данные не определенные или подозревается холедохолитиаз.

5. Пересечение пузырной артерии. Пузырная артерия обычно лежит в цефалическом направлении от пузырного протока, хотя бывают существенные отклонения, особенно связанные с ходом правой печеночной артерии и ее атипичным отхождением от общей печеночной артерии. Важно выявить ветвь, которая идет к желчному пузырю и перевязать ее в максимальной близости от него.

Перевязка выполняется между зажимами Оверхольта, с проксимальной стороны сосуд перевязывается с прошиванием.

6. Ретроградная диссекция желчного пузыря. После пересечения пузырного протока и пузырной артерии следующим этапом выполняется ретроградное отделение желчного пузыря от его ложа в печени, которое производится при осторожном потягивании за шейку пузыря в краниальном направлении. Фиброзные соединения с печенью пересекаются ножницами, а гемостаз выполняется диатермией. Отделение желчного пузыря от ложа может приводить к значительному кровотечению, особенно при тяжелых воспалительных изменениях, что потребует дополнительных мер для надежного гемостаза в паренхиме печени (швы, коагуляция и т.д.).

7. Гемостаз ложа желчного пузыря. Отделение желчного пузыря от его ложа производится постепенно ножницами и диатермией. Для того чтобы добиться надежного гемостаза ложа, необходимо потратить время. Это не всегда возможно при наличии тяжелых воспалительных изменений, и хирург может прибегнуть к местному прижатию и наложению гемостатических материалов (швы, тампонада марлевыми тампонами и т.д.).

8. Дренирование ложа желчного пузыря. После достижения гемостаза и повторного осмотра культей пузырного протока и пузырной артерии можно прибегнуть к дренированию подпеченочного пространства в тех случаях, когда это кажется необходимым. Идеальная холецистэктомия должна выполняться без дренажа. Дренажи показаны только в осложненных случаях.

9. Антеградная («от дна») диссекция желчного пузыря. В случаях плотных фиброзных сращений в области треугольника Кало лучшее представление об анатомии можно получить, выполняя антеградную диссекцию желчного пузыря (то есть, обнаруживая пузырный проток и пузырную артерию антеградно). Для этого желчный пузырь постепенно отделяется от ложа в печени, начиная от дна, в вентральном направлении, пока не будет полностью обнажен треугольник Кало. Здесь важно точно идентифицировать печеночный проток и правую печеночную артерию, чтобы избежать повреждения этих структур при выделении и отделении желчного пузыря.

а) Основные показания:
• Переломы вертлужной впадины с вовлечением задней колонны, задней стенки и поперечные переломы, в комбинации с передним доступом при переломах колонн
• Удаление внутрисуставных костных фрагментов

Задний доступ к тазобедренному суставу.
Укладка и направление разреза кожи.

б) Положение пациента и разрез для заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу. Операцию можно проводить при укладке пациента на живот или на бок, в обоих случаях обеспечивается возможность движения конечности. Разрез кожи начинается несколько каудальнее большого вертела по оси бедра, следуя в каудальном направлении, а затем по дуге выше вертела в дорзальном направлении, с ориентиром на заднюю верхнюю подвздошную ость. После выделения широкой фасции ее рассекают продольно несколько дорзальнее вертела.

Большую ягодичную мышцу разводят по ходу волокон до появления ягодичного нервно-сосудистого пучка. Необходима особая осторожность, поскольку нижний ягодичный нерв иннервирует вентральную часть большой ягодичной мышцы.

Затем выполняется рассечение вертельной сумки, идентифицируется седалищный нерв, проще всего по его прохождению по квадратной мышце бедра. На нерв не следует накладывать лигатуру, его необходимо щадить в течении всей операции. Можно уменьшить натяжение нерва сгибанием коленного сустава. После выделения тазово-вертельных мышц («короткие наружные ротаторы») их отделяют на 1-2 см от места прикрепления у вертела. При этом ни в коем случае нельзя повредить медиальную огибающую бедренную кость артерию.

Она определяется у краниального края квадратной мышцы бедра. После перевязки концов сухожилий их отделяют от капсулы бедренного сустава до седалищной вырезки. Затем рассекается дорзальная суставная сумка и выделяется головка бедра. Для лучшего обзора можно вставить винт Шанца в шейку бедра над безымянным бугорком и с его помощью вызвать подвывих.

в) Ушивание раны. Короткие наружные ротаторы при закрытии раны фиксируют на заднем крае большой ягодичной мышцы. Затем сшивают подвздошно-большеберцовый тракт и полностью закрывают рану.

г) Риски. К возможным осложнениям доступа относятся повреждения седалищного нерва, медиальной огибающей бедренную кость артерии и возникающая в результате этого недостаточность кровоснабжения головки бедра, а также повреждения нижнего ягодичного нерва с развитием атрофии большой ягодичной мышцы.

д) Достижение широкой экспозиции. Если необходима широкая экспозиция тазобедренного сустава, можно выполнить двухуровневую вертельную остеотомию сдвига (разворот вертела по Mercati). Для этого выделяется место прикрепления латеральной широкой мышцы бедра у вертела. Выполняется плоская поэтапная сагиттальная остеотомия.

При отведении выполняется дальнейшая мобилизация как в краниально-медиальном направлении относительно средней ягодичной мышцы, так и в дистально-медиальном направлении под латеральной широкой мышцей бедра. Тогда при сгибании в тазобедренном суставе можно сместить всю мышцы в вентральном направлении. После циркулярной капсулотомии и введения винта Шанца в безымянной бугорок можно поднять головку бедра из сустава. Тем самым достигается практически полная экспозиция вертлужной суставной поверхности.

Для восстановления кортикальных слоев достаточно двух винтов для малых фрагментов.

На ротированной внутрь ноге пересекаются тазово-вертельные мышцы («короткие наружные ротаторы»):
1. Нижняя близнецовая мышца
2. Верхняя близнецовая мышца
3. Внутренняя запирательная мышца
4. Грушевидная мышца
5. Малая ягодичная мышца
6. Средняя ягодичная мышца
7. Большая ягодичная мышца
8. Квадратная мышца бедра
9. Латеральная широкая мышца бедра
10. Широкая фасция
11. Седалищный нерв После отведения коротких наружных ротаторов в дорзальном направлении Т-образно рассекают суставную сумку тазобедренного сустава:
1. Капсула тазобедренного сустава
2. Большой вертел
3. Большая ягодичная мышца
4. Средняя ягодичная мышца
5. Малая ягодичная мышца
6. Грушевидная мышца, близнецовые мышцы, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца
7. Квадратная мышца бедра
8. Латеральная широкая мышца бедра При открытом тазобедренном суставе шейку бедра для лучшего обзора можно обойти двумя изогнутыми ретракторами Хомана. При необходимости выполняется остеотомия большого вертела (пунктирная линия):
1. Латеральная широкая мышца бедра
2. Большой вертел
3. Средняя ягодичная мышца
4. Головка бедра
5. Край вертлужной впадины После двухуровневой остеотомии весь костный массив с местом прикрепления средней ягодичной мышцы и латеральной широкой мышцы смещают в вентральном направлении:
1. Тело бедренной кости
2. Латеральная широкая мышца бедра
3. Средняя ягодичная мышца
4. Головка бедра С помощью винта Шанца, введенного из безымянного бугорка в шейку бедра,
при каудо-латеральном вытяжении может произойти частичный хирургический вывих бедра,
после чего значительно улучшаются условия для полноценного осмотра сустава:
1. Вертлужная впадина

— Перейти в раздел статей по "травматологии"