Представлено описание клинического случая пациента с фульминантными акне (Acne fulminans), данными литературы и собственным опытом; обоснованы рекомендации для дерматовенерологов и хирургов, позволяющие оптимизировать диагностику и лечение заболевания.

The description of the clinical case of a patient with Acne fulminans, the data from the Literature, and own experience justified recommendations for dermatologists and surgeons to optimize the diagnosis and treatment of the disease were presented.

Acne fulminans (фульминантные акне), или «молниеносные угри», являются редкой формой воспалительных акне, с окончательно неясным механизмом развития, а всего в мировой литературе имеются сведения не более чем о 200 случаев данного заболевания [1]. Впервые фульминантные акне (ФА) были выделены в качестве тяжелой формы заболевания, отличной от конглобатных акне, G. Plewig и A. M. Kligman в 1975 г. [2].

Основные клинические проявления данного заболевания включают развитие островоспалительных с геморрагическим компонентом узелковых и узловых высыпаний, эрозий и язв с гнойно-геморрагическими корками на коже лица, верхней части груди и спины, сопровождающихся болезненностью. Исходом большинства воспалительных проявлений ФА впоследствии является грубое рубцевание. Одновременно появляются и симптомы острого системного воспаления, такие как лихорадка, озноб, слабость и боли в костях и мышцах, а в самых тяжелых случаях процесс осложняется гепатоспленомегалией, асептическим остеолизисом, потерей массы тела. В периферической крови у больных ФА наблюдается лейкоцитоз периферической крови, анемия, высокие показатели скорости оседания эритроцитов, содержания С-реактивного белка (СРБ) [3, 4]. ФА чаще развиваются у подростков и молодых мужчин в возрасте 13–22 лет, ранее имевших легкие и средние клинические проявления акне, тогда как de novo ФА регистрируются крайне редко.

Четкие положения о причинах и механизме внезапного развития ФА в литературе отсутствуют, однако имеются данные о роли изменений врожденного и адаптивного иммунитета, формирования аутовоспалительного синдрома, гиперчувствительности III и/или IV типа к Propionibacterium acnes (Cutibacterium acnes). Воспалительный процесс носит системный характер и опосредован высоким уровнем продукции и реализации интерлейкина-1 и других провоспалительных цитокинов [5]. Факторами риска развития ФА признаются повышение уровня тестостерона и использование анаболических стероидов, нерациональная терапия [6]. Другим фактором, определяющим причину возникновения ФА, является терапия высокими дозами системного изотретиноина пациентов с акне средней и выраженной тяжести, имеются даже описания подтипа ФА — «изотретиноин-индуцированные ФА» [5].

Терапия больных ФА, по мнению большинства авторов, должна носить комплексный характер, проводиться активно и на первом этапе, в особенности при наличии системных проявлений, в госпитальном режиме. Как правило, больные ФА резистентны к антибиотикотерапии даже препаратами широкого спектра действия. В лечении используются системные глюкокортикостероиды (преимущественно преднизолон) в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сутки курсом не менее 2–4 недель, с последующим постепенным снижением дозы. После стабилизации кожного процесса на фоне продолжающегося приема глюкокортикостероидов возможно назначение препаратов системного изотретиноина в малых (0,1 мг/кг/сутки) или средних дозировках (0,5 мг/кг/сутки) при тщательном клинико-лабораторном мониторировании пациентов. При неэффективности такого подхода описаны методы лечения с использованием дапсона, иммунодепрессанта азатиоприна, генно-инженерных биологических препаратов, таких как инфликсимаб и адалимумаб [1, 7–9].

Приводим наше клиническое наблюдение пациента с ФА и рекомендации по оптимизации диагностики и терапии заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 1995 г. рождения, обратился в клинику ГБУ СО УрНИИДВиИ в январе 2019 г. с жалобами на болезненные распространенные высыпания на коже груди и спины, болезненный мокнущий язвенный дефект на передней поверхности грудной клетки, слабость, похудание и снижение аппетита, нарушение сна.

Из анамнеза: рос и развивался соответственно возрасту, хронических заболеваний не имел. В 17 лет начал заниматься тяжелой атлетикой, за короткое время достиг значительных для своего типа телосложения результатов, но дальнейший прогресс замедлился, в связи с чем в 2013 г. тренер предложил начать прием анаболических стероидов. В дальнейшем принимал курсами препараты: Cустанон-250, тестостерона энантат, тестостерона ципионат, тренбуталон, метандростенолон, станозолол, на фоне которых отмечал значительный прирост мышечной массы и силовых показателей.

В июле 2018 г. перед соревнованиями тренер предложил принять новый препарат (со слов М., в странной ампуле с распечатанной на обычном принтере этикеткой). Через 2–3 недели на фоне приема препарата М. отметил появление на коже лица и туловища обильной угревой сыпи, склонной к активной пустулизации, после чего прием анаболических стероидов был полностью прекращен.

В сентябре 2018 г. обратился в кожно-венерологический диспансер по месту жительства, где дерматологом был выставлен диагноз «вульгарные угри». Получал лечение амбулаторно: доксициклин, затем цефтриаксон в/м по 1,0 в сутки, наружно: гель адапален 0,1%. На фоне лечения положительной динамики не наблюдалось.

В дальнейшем отмечалось ухудшение процесса: на коже в области лица, шеи, груди и на плечах процесс принял сливной характер, отмечалось повышение температуры тела до 39–40 °С, снижение массы тела. В октябре 2018 г. был госпитализирован в областной КВД, где получал терапию энтеральным ципро­флоксацином, отмечал незначительный и нестойкий эффект. На фоне лечения сохранялся лейкоцитоз до 22 × 10 9 л, СОЭ 30 мм/час.

После выписки из стационара пациент получал амбулаторно системный изотретиноин (Сотрет) в дозе 40 мг/сут в течение 15 дней, нестероидные противовоспалительные препараты, витамин Е, препараты цинка; наружно: обработка 3% раствором перекиси водорода, после чего состояние резко ухудшилось, появилось большое количество новых высыпаний, начали формироваться обширные поверхностные гнойные карманы на коже груди, плече и лица.

В конце ноября 2018 г. был госпитализирован в отделение гнойной хирургии по месту жительства с диагнозом «фурункулез». Проведено хирургическое иссечение сливных очагов и гнойных карманов, курс антибактериальной терапии в/в гентамицином и ципро­флоксацином, иммуноглобулин неспеци­фический 2,5 мг в/в 5 раз, 1,5 мг в/м № 10, после чего был выписан из стационара в стабильном состоянии для продолжения лечения в амбулаторных условиях у хирурга по месту жительства: перевязки язвенного дефекта с раствором хлорофиллипта масляного, обработка высыпаний раствором фурацилина.

Несмотря на проведенную терапию, высыпания и язвенные дефекты на месте иссеченных гнойных карманов на коже передней стенки грудной клетки продолжали появляться без тенденции к разрешению. Повторно консультирован в областном КВД по месту жительства. Рекомендовано дистанционное наблюдение, от которого пациент отказался.

В январе 2019 г. самостоятельно обратился в ГБУ СО УрНИИДВиИ, был госпитализирован в отделение дерматовенерологии в связи с тяжелым течением кожного процесса, прогрессированием заболевания, отсутствием эффекта от проводимых ранее методов терапии.

При поступлении: кожный патологический процесс располагался на коже лица, туловища и верхних конечностей, представлен множественными болезненными узловатыми элементами багрово-красного цвета, размером до 15 мм в диаметре, в центре которых местами визуализировались пустулы до 5 мм в диаметре; гнойными геморрагическими корочками и множественными гипертрофическими рубцами багрово-синюшного цвета. На коже передней поверхности грудной клетки располагался обширный язвенный дефект размером примерно 10 × 12 см, имеющий «ячеистую» структуру, покрытый желто-коричневыми и зелеными слоистыми корками, в пределах которого имелись поверхностные гнойные карманы (рис. 1).

При первом контакте с лечащим врачом обращали на себя внимание подавленность, угнетенность и другие признаки субклинической депрессии. Температура тела, артериальное давление, дыхание, стул — в норме, диурез адекватен объему выпитой жидкости, со стороны органов и систем отклонений нет.

Данные лабораторных исследований при поступлении: общий анализ крови: лейкоциты 10,3 × 10 9 /л, СОЭ 1 мм/ч; общий анализ мочи без особенностей; РПГА на сифилис отрицательная; в биохимическом анализе крови: глобулины 35,0 г/л, Хс-ЛПВП 0,74 ммоль/л, СРБ-ультра 24,10 мг/л, мочевая кислота 455,40 мкмоль/л; антитела к ВИЧ, вирусным гепатитам не обнаружены; посев гнойного отделяемого язвенного дефекта дал умеренный рост метициллин-чувствительного золотистого стафилококка, посев венозной крови роста не дал.

Пациенту была назначена терапия: метилпреднизолон таблетки 12–24 мг в сутки в течение 28 дней, раствор метронидазола 5 мг/мл в/в капельно № 10, амоксициллина клавуланат 500 мг 3 раза в течение 20 дней, гидроксизин 25 мг на ночь 20 дней, цетиризин 10 мг — 13 дней, флуконазол 150 мг один раз в неделю № 4. После отмены метронидазола и амоксициллина клавуланата, на фоне продолжающейся терапии метилпреднизолоном при отчетливой положительной динамике кожного процесса, был назначен доксициклин в поддерживающей дозировке 200 мг в сутки.

Проводилось наружное лечение: орошение 0,05% раствором хлоргексидина, перевязки язвенного дефекта с мазью Офломелид (офлоксацин 1% + метил­урацил 4% + лидокаин 3%) и сетчатыми атравматическими повязками один раз в 1–3 дня; гели и кремы с антимикробным действием. Выписан со значительным улучшением по кожному процессу под наблюдение дерматолога по месту жительства (рис. 2–3).

При выписке состояние удовлетворительное, по органам и системам без патологии, по кожному процессу: новых высыпаний нет, язвенный дефект разрешился с остаточными единичными корочками и исходом в рубцевание, на коже лица, туловища, плечей — большое количество гипертрофических синюшно-лиловых рубцов, единичные геморрагическе корочки.

После выписки пациенту рекомендовано лечение: метилпреднизолон — с постепенным снижением дозы по 1/2 таблетки один раз в 5 дней до 8 мг/сутки; доксициклин 200 мг в сутки до 30 дней; омепразол 20 мг вечером 30 дней; обработка высыпаний и корочек растворами антисептиков.

Пациент был повторно консультирован в ГБУ СО УрНИИДВиИ через 30 дней после выписки. При осмотре: состояние удовлетворительное, по органам и системам без патологии, на коже отмечается появление единичных пустулезных элементов до 5 мм в диаметре, снижение интенсивности окраски рубцов, снижение их плотности; в области язвенного дефекта отмечается формирование келоидного рубца (рис. 4).

Даны дальнейшие рекомендации по ведению пациента.

Обсуждение и заключение

Анализ приведенного клинического случая пациента с ФА позволяет извлечь некоторые «уроки» для дерматовенерологов и хирургов, что будет способствовать адекватному формированию терапии у подобных больных. Так, дерматовенерологу необходимо на раннем этапе развития ФА дифференцировать их от конглобатных акне, ориентируясь на внезапность начала, тяжесть клинических проявлений заболевания и нарушение общего состояния пациента, сопровождаемых выраженными изменениями лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия, повышение СРБ в сыворотке крови). Необходимо помнить, что ФА могут провоцироваться системным изотретиноином, высоким уровнем тестостерона, дисбалансом других гормональных факторов при употреблении анаболических стероидов. Дерматовенерологи должны знать также подходы к лечению больных ФА с назначением системных глюкокортикостероидных гормонов, препаратов других классов. Пациенты с данной патологий могут обращаться к специалистам хирургам, которые проводят им лечение гнойно-септического процесса согласно клиническим рекомендациям по профилю «хирургия». Во избежание тактических ошибок необходима осведомленность хирурга о возможности наличия у пациентов диагноза ФА, крайне осторожное использование методов хирургической эксцизии гнойных очагов, в особенности на фоне проводимой терапии системным изотретиноином, активное взаимодействие с дерматовенерологами в аспекте диагностики и коррекции терапии.

Литература

1. Zaba R., Schwartz R. A., Jarmuda S., Czarnecka-Operacz M., Silny W. Acne fulminans: explosive systemic form of acne // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011; 25 (5): 501–507.
2. Plewig G., Kligman A. M. Acne: Morphogenesis and Treatment. Springer-Verlag, Berlin, 1975. 196 p.
3. Karvonen S. L. Acne fulminans: report of clinical findings and treatment of twenty-four patients // J Am Acad Dermatol. 1993; 28 (4): 572–579.
4. Thomsen K. F., Cunliffe W. J. Acne fulminans «sine fulminans» // Clin Exp Dermatol. 2000; 25 (4): 299–301.
5. Greywal T., Zaenglein A. Z., Baldwin Y. E., Bhatia N., Chernoff K. A., Del Rosso J. Q. et al. Evidence-based recommendations for the management of acne fulminans and its variants // J Am Acad Dermatol. 2017; 77: 109–117.
6. Massa A. F., Burmeister L., Bass D., Zouboulis C. C. Acne Fulminans: Treatment Experience from 26 Patients // Dermatology. 2017; 233 (2–3): 136–140.
7. Рябова В. В., Кошкин С. В., Зайцева Г. А., Евсеева А. Л. Клинический случай фульминантных акне // Вятский медицинский вестник. 2017; 1 (53): 16–19.
8. Dawoud N., Elnady B., Elkhouly T., Yosef A. Acne fulminans with synovitis-acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis (SAPHO) syndrome treated with infliximab // J Am Acad Dermatol. 2005; 52 (5 Suppl 1): 118–1120.
9. Dawoud N., Elnady B., Elkhouly T., Yosef A. Adalimumab as a successful treatment for acne fulminans and bilateral acute sacroiliitis with hip synovitis complicating isotretinoin therapy. // Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2018; 84 (1): 104–107.

Я. В. Кащеева 1 , кандидат медицинских наук
М. М. Кохан, доктор медицинских наук, профессор
П. А. Каминский

ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург

Acne fulminans — уроки для дерматолога и хирурга/ Я. В. Кащеева, М. М. Кохан, П. А. Каминский
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 60-62
Теги: заболевания кожи, воспаление, язвы, эрозия

Акне фулминанс характеризуется образованием большого количества пустул, которые являются болезненными с многочисленными системными симптомами. Данная форма угревой болезни встречается нечасто и считается очень тяжелой. Для проведения терапии используется комбинация следующих средств:

• пероральные стероиды,
• изотретиноины.

Назначения лечения для больных, страдающих АФ

Имеется большое количество людей, страдающих данным заболеванием. Им назначается в большинстве случаев именно такая система лечения. Бывают случаи, когда успешным считается лечение при помощи комбинации перорального циклоспорина и изотеноина.

При наблюдении е подростков, средний возраст которых 15 лет, следует отметить, что нередко они страдают именно ярко выраженной формой акне. Изначально в большинстве случаев у них диагностируется диагноз вульгарное акне. Для лечения обычно назначается курс топических антибиотиков. Нередко после назначения такой терапии происходит ухудшение ситуации. Образуются конглобатные акне. В качестве лечения в большинстве случаев действенной является совместное применение следующего:

• изотретиноин 20 мг/сут,
• преднизолон 15 мг/сут.

Однако и такое лечение не всегда является гарантом того, что человек избавится от недуга.

В таком случае врачи увеличивают суточную дозировку изотретиноина на 10 мг/сут. После этого через несколько недель на теле и лице могут проявляться папуло-нодулярные и язвенные образования, покрытые очень тонкими корками. Назначаются анализы. И уже если их показатели являются следующими, ставится диагноз АФ:

увеличенный показатель с-реактивного белка (5 мг/дл, при норме

Это Ваш шанс выиграть книгу о псориазе!

Пройдите этот тест, чтобы получить последнюю из 5 книг!

Содержание

Дерматология в России

• Сайт зарегистрирован как СМИ, электронное периодическое издание на русском и английском языке, ISSN 2077-3544

• Основатель и главный редактор проекта — проф. А.Ю. Сергеев
• Посещаемость сайта свыше 1500 человек в сутки (статистика). Среди более 15000 наших врачей-подписчиков 223 доктора и 1229 кандидатов медицинских наук, заведующие кафедрами, директора институтов и научных центров, руководители здравоохранения. Издание распространяется бесплатно, для использования профессиональных и интерактивных материалов необходима регистрация
• Дерматология в России выходит и обновляется практически ежедневно. Сайт предоставляет возможности коммуникации для практикующих врачей, ученых, преподавателей, представителей общественных организаций и фармацевтической индустрии

Научно обоснованные рекомендации по лечению фульминантных акне и их вариантов

Научно обоснованные рекомендации по лечению фульминантных акне и их вариантов

Методы

Чтобы принять участие в выработке консенсуса в отношении патогенеза, профилактики, лечения и направления дальнейших исследований фулминантных акне и их вариантов были привлечены 12 врачей с богатой академической базой знаний и клиническим опытом в отношении тяжелых акне. Конечная цель заключалась в разработке доказательств и основанных на опыте рекомендаций по уходу при этих состояниях. До созыва был проведен всесторонний обзор литературы по всем формам тяжелых акне, и в программу обмена файлами, доступную для всех участников были помещены соответствующие статьи. Председатели определили девять приоритетных тем, и каждая тема была назначена одному или двум участникам дискуссии для критического обзора литературы и подготовки кратких презентаций. Все тематические области были представлены и обсуждены полной панелью на 5-часовой конференции с аудиозаписью стенограмм и собранными пометками. После рассмотрения этих материалов комиссия перешла к решению спорных вопросов и разработке и уточнению консенсусных рекомендаций.

Определения

Первоначально фулминантные акне были обозначены как акне — малигна или острые лихорадочные язвенные конглобатые акне. Однако в 1975 году Плевиг и Клигман предложили термин фулминантных акне, подчеркнув их отличительные особенности. Спектр тяжести колеблется от кожно-ограниченного заболевания (фульминаные акне без системных признаков, AF-WOSS) до фулминантных акне с системными симптомами (AF-SS). Общей чертой всех форм фулминантных акне являются язвенные поражения, геморрагические эрозии и корки, преимущественно возникающие на туловище с формированием при заживлении тяжелых рубцов. Экспертная группа рекомендует терминологию и классификацию, предложенные в таблице I. Группа экспертов рассматривает фулминантные акне как спектр заболеваний с системными симптомами или без них, а также в связи с изотретиноином и другими лекарственными формами. Эти термины заменяют ранее используемые термины: «акне малигна», «острые лихорадочные язвенные конглобатные акне», «псевдоакне фульминаные» и «акне синус фульминаные». Кроме того, в таблице II описаны рекомендуемые и диагностические исследования.

Таблица I . Классификация фулминантных акне

Фульминантные акне с системными симптомами

Резкое обострение воспалительных акне с эрозиями +/– корки, язвы, геморрагические узлы / бляшки, а также системные проявления (лихорадка, недомогание, боль в костях, артралгии, узловатая эритема и лейкоцитоз)

Лабораторные нарушения могут включать анемию, лейкоцитоз, повышенную скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок

Рентгенологическое исследование: остеолитические поражения костей; обычные места включают грудину, ключицы, крестцово-подвздошные суставы, бедра

Фульминантные акне без системных симптомов

Резкая вспышка воспалительных акне с эрозиями +/– корки, язвы и геморрагические узлы / бляшки без системных признаков

Изотретиноин-индуцированные фулминантные акне с системными симптомами

Лекарственно-индуцированная форма фульминантных акне с системными симптомами (эту реакцию редко могут вызывать тестостерон и анаболические стероиды; эта форма фулминантных акне встречается гораздо реже, чем IIAF-WOSS)

Изотретиноин-индуцированные фулминантные акне без системных симптомов

Лекарственно-индуцированная форма фульминантных акне без системных симптомов (IIAF-WOSS могут вызывать другие препараты, включая тестостерон и анаболические стероиды; эта форма является наиболее распространенной формой фульминантных акне)

Таблица II. Первичная диагностика фулминантных акне

Полный физикальный осмотр, включая термометрию тела

Полный развернутый анализ крови

СОЭ и С-реактивный белок (у пациентов с системными проявлениями)

Мочевой или сывороточный хорионический гонадотропин человека (у женщин)

Только если у пациента есть симптомы, связанные с поражением костей или суставов

Заболеваемость и демография

О фулминантных акне сообщается редко: в литературе описано менее 200 случаев. Частота сообщений за последнее десятилетие снизилась, подтверждая мнение о том, что тяжелые акне с системными проявлениями имеют тенденцию к снижению. Некоторые утверждают, что диагностика тяжелых акне и их лечение в настоящее время происходят на ранней стадии, и поэтому вероятность появления акне в по-настоящему молниеносной форме менее вероятна. Группа экспертов согласилась с тем, что новые случаи фулминантных акне встречаются довольно редко. Напротив, частота изотретиноин-индуцированных фулминантных акне без системных симптомов возрастает, что почти наверняка связано с более широким применением изотретиноина. Фулминантные акне обычно встречаются у молодых людей в возрасте от 13 до 22 лет. Наиболее часто они встречаются у лиц со светлой кожей, в то время как у пациентов восточно-азиатского происхождения встречается менее распространенная и более легкая форма. Кроме того, у пациентов с фулминантными акне в анамнезе упоминаются предшествующие акне со средней продолжительностью 2 года. Предложенное как фактор риска кельтское происхождение фулминантных акне не нашло подтверждения. Другие факторы риска для фулминантных акне включают повышение уровня тестостерона и использование анаболических стероидов. Имеются сообщения о фулминантных акне при синдроме Марфана и поздней врожденной гиперплазии надпочечников. Также играет роль генетика, так как были описаны похожие проявления у однозиготных близнецов и у братьев и сестер с идентичными фенотипами лейкоцитарного антигена человека ( HLA ). Выявленные факторы риска изотретиноин — индуцированных фулминантных акне включают более высокие исходные дозы изотретиноина и наличие макрокомедонов.

Сопутствующие расстройства: синдромы SAPHO, PAPA, PASH и PAPASH

SAPHO, PAPA, PASH и PAPASH являются синдромами, общими для которых являются симптомы поражения суставов и тяжелые акне. Синдром SAPHO (синовит, акне, пустулез, гиперостоз и остеит) — это скелетно-мышечное заболевание с изменчивыми кожными проявлениями. Наиболее распространенным кожным проявлением является ладонно-подошвенный пустулез. Папулы, в том числе акне, фулминантные акне и суппуративный гидраденит, реже ассоциируются с SAPHO. Также часто присутствуют высокая температура и потеря веса. В самой большой серии случаев SAPHO отмечалось преобладание женщин со средним возрастом 32 года; только у 18% наблюдались тяжелые акне. Синдром PAPA (пиогенный артрит, гангренозная пиодермия и акне) является чрезвычайно редким аутосомно-доминантным заболеванием, которое проявляется в детском возрасте при неосевом поражении суставов. Половых предпочтений нет. Заболевание суставов является преобладающим признаком на ранних этапах жизни с разрешением в период полового созревания, когда возникают акне, обычно тяжелые. Поражения гангренозной пиодермии нижних конечностей изменчивы по частоте и степени выраженности. Симптомы PASH включают гнойную пиодермию, акне и гнойный гидраденит. Синдром PAPASH, в дополнение к результатам, перечисленным для PASH, также связан с пиогенным артритом. Мутации в гене PSTPIP1 были описаны как при синдромах PAPA, так и PAPASH.

Патогенез

Последовательность событий, приводящих к взрывному кожному воспалению у пациентов с фулминантными акне, неизвестна. Были предложены изменения врожденного иммунитета, аутоиммунитета, адаптивного иммунитета и аутовоспаления; тем не менее, доказательства неубедительны. Предполагаются иммунологический дефицит или общее состояние гиперчувствительности, но в качественных или количественных анализах иммуноглобулина, кожных тестах, биопсиях или других исследованиях не было обнаружено каких-либо доказательств. Аутовоспалительные синдромы характеризуются активацией воспаления высвобождением провоспалительного интерлейкина-1 (IL-1). C . acns активируют воспалительные процессы в коже, что приводит к высвобождению IL-1. Таким образом, интерес представляют исследования уровня IL-1 в очагах фулминантных акне.

Что касается возможного механизма изотретиноин-индуцированных фулминантных акне, то, по-видимому, изотретиноин, вероятно, вызывает воспаление кожи на ранних стадиях курса лечения у всех леченных людей. Метаболический выброс из нейтрофилов периферической крови был значительно выше у пациентов, получавших изотретиноин, чем у пациентов, не получавших его при акне. Изотретиноин значительно увеличивает экспрессию генов, связанных с активацией врожденного иммунитета. Следовательно, возможно, что степень воспаления, вызванного изотретиноином, или ответ пациента на него, может быть причиной развития изотретиноин-индуцированных фулминантных акне.

Известно также, что ретиноиды стимулируют грануляционную ткань и ускоряют заживление ран. Избыточная стимуляция грануляционной ткани может привести к образованию пиогенной гранулемы, которая связана с терапией изотретиноином. Кроме того, в себоцитах присутствуют многочисленные цитокины. Острый апоптоз большого количество себоцитов при терапии изотретиноином, вероятно, приводит к выбросу цитокинов в дерму, что приводит к усилению воспаления.

Кортикостероиды и изотретиноин

К сожалению, масштабные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие лечение фулминантных акне, отсутствуют. Тем не менее, обзор серии случаев, отдельных сообщений и анализ случаев подтверждает целесообразность использования системных кортикостероидов в комбинации с изотретиноином при лечении всех форм фулминантных акне. Для быстрого достижения контроля над степенью тяжести воспаления при внезапном появлении фулминантных акне рекомендуются системные кортикостероиды.

Группа экспертов рекомендует назначать преднизолон от 0,5 мг / кг / день до 1 мг / кг / день в качестве монотерапии в течение не менее 4 недель при изотретиноин-индуцированных фулминантных акне с системными симптомами и не менее 2 недель при изотретиноин-индуцированных фулминантные акне без системных симптомов. Кортикостероиды следует продолжать до регресса высыпаний, покрытых корками, после чего можно назначить низкие дозы изотретиноина (0,1 мг / кг / день). В дальнейшем терапия кортикостероидами должна продолжаться и перекрываться низкой дозой изотретиноина в течение по крайней мере 4 недель. Изотретиноин может затем постепенно увеличиваться с медленным снижением кортикостероида. Кортикостероиды следует снижать в 2 раза за каждую неделю до поддерживающей дозы, которую продолжаают через день в течение еще 2 недель. Обычно снижение занимает 4-8 недель. Таким образом, пациенты обычно принимают системные кортикостероиды в течение 3-4 месяцев, и это лечение может быть продлено, если при увеличении дозы изотретиноина у пациента продолжают обостряться акне. Учитывая, что курс системных кортикостероидов может быть продлен, необходим тщательный сбор анамнеза и обследование, исключая туберкулез, гипертонию, диабет, язвенную болезнь и психические расстройства. Большинство экспертов не используют профилактику язвенной болезни у пациентов с низким риском, но эту возможность можно обсудить с пациентом. Если во время такого лечения акне обостряются, то может потребоваться более длительная системная терапия кортикостероидами или временная отмена изотретиноина. Типичная курсовая доза изотретиноина составляет 120-150 мг / кг. Многим пациентам с фулминантными акне потребуется более длительный курс лечения изотретиноином, что связано с низкими дозами в период обострения. Кроме того, фулминантные акне часто резистентны к обычным курсовым дозам и могут потребовать более длительной терапии, с более высокими кумулятивными дозами изотретиноина. На эрозированных участках с гранулирующим дном, или даже в местах начинающейся эрозии могут использоваться 1-2 раза в день высокопотентные топические кортикостероиды. Такое использование может сократить продолжительность лечения системными кортикостероидами. У пациентов, не желающих или не способных переносить пероральные кортикостероиды, использование высокоэффективных местных кортикостероидов в областях высокого риска может быть разумным вариантом.

Для предотвращения изотретиноин-индуцированных фулминантных акне у пациентов с тяжелыми воспалительными угрями следует рассмотреть возможность назначения преднизолона (от 0,5 мг / кг / сутки до 1 мг / кг / сутки) в течение 2-4 недель с одновременным приемом изотретиноина в низких дозах. По мере переносимости изотретиноин следует затем постепенно увеличивать в течение 3-5 месяцев. Некоторые эксперты при высоком риске индукции фулминантных акне рекомендуют монотерапию преднизолоном в течение 2 недель до начала приема изотретиноина,.

Антибиотики

Тетрациклины не рекомендуются в качестве первой линии лечения фулминантных акне. Большинство экспертов считают, что в лучшем случае они минимально эффективны. Серия случаев фулминантных акне показала слабый клинический ответ только на антибиотики. Из литературы неясно, существует ли дополнительный положительный клинический ответ при использовании в сочетании с системными кортикостероидами по сравнению с системными кортикостероидами отдельно или кортикостероидами с изотретиноином.

В случаях, когда пациент не переносит изотретиноин или оральные кортикостероиды, следует назначать максимальную дозу тетрациклина (доксициклин 100 мг два раза в день, миноциклин 100 мг два раза в день, тетрациклин 500 мг до 1 г два раза в день). Чтобы определить, минимизирует ли использование пероральных антибиотиков до или в сочетании с началом изотретиноина изотретиноин-индуцированные фульминантные акне, необходимы проспективные исследования. Многие эксперты используют системные антибиотики для предварительной обработки пациентов перед началом терапии изотретиноином, полагая, что это снижает риск изотретиноин-индуцированных фульминантных акне. Тем не менее, нет никаких доказательств, основанных на фактических данных в поддержку этого убеждения.

Возможные побочные эффекты после одновременного использования изотретиноина и тетрацилинов включают повышенный риск развития синдрома псевдоопухоли головного мозга. Некоторые участники дискуссии считали, что соотношение риск-польза для этого подхода выше, чем при комбинации системных кортикостероидов и изотретиноина. 38% экспертов используют схемы приема пероральных антибиотиков одновременно с изотретиноином, а 62% — не одобряют этого. Это спорная тема: 46% участников опроса считают, что соотношение риск-польза не в пользу комбинированного применения антибиотика с изотретиноином, а 54% считают, что риск минимален.

Биопрепараты

Биологические агенты этанерцепт и инфликсимаб были успешно использованы для лечения изотретиноин-резистентных конглобатных угрей в нескольких сообщениях об отдельных случаях. Кроме того, акне при синдроме SAPHO могут положительно на реагировать на ингибиторы ФНО, в первую очередь инфликсимаб. Сообщается об эффективности ингибиторов ФНО анакинры (антагонист рецептора IL-1) и канакинумаба (моноклональное антитело против IL-1β) при акне, сопровождающих синдромы PAPA и PAPASH. Конкретных данных об использовании биопрепаратов при фулминантных акне нет. Тем не менее эксперты соглашаются с тем, что в резистентных случаях или у пациентов, не переносящих изотретиноин следует рассмотреть возможность использования биологических агентов.

Альтернативные и дополнительные методы лечения

Сообщалось о нескольких новых подходах в лечении фулминантных акне. В небольшом числе случаев были успешно использованы такие альтернативные иммуносупрессивные и противовоспалительные агенты, как циклоспорин и дапсон. Быстрый и устойчивый эффект наблюдался у двух пациентов с фулминантными акне, получавших лечение иммуномодулятором левамизолом. Предполагаемые механизмы левамизола включают усиленную модуляцию Т-клеточного ответа, усиление функции макрофагов и увеличение пролиферации нейтрофилов.

Импульсный лазер на красителе с длиной волны 585-595 нм, нацеленной на гемоглобин, доказал свою эффективность в улучшении заживления ран и рубцов при акне. В одном случае описано улучшение геморрагических эрозий и избыточной грануляционной ткани при изотретиноин-индуцированных фульминантных акне от импульсного лазера на красителе. Из серьезных побочных эффектов при лечении фулминантных акне особого внимания требует синдром псевдоопухоли головного мозга. Тетрациклин, изотретиноин и кортикостероиды были связаны с развитием синдрома псевдоопухоли головного мозга (PTCS). Синдром сопровождается повышением внутричерепного давления, вызванного затруднением оттока спинномозговой жидкости. Если синдром, обычно сопровождаемый головной болью и нечеткостью зрения, вовремя не распознается, то это может привести к стойкой потере зрения. Наиболее частыми признаками псевдоопухоли головного мозга являются постуральная головная боль, шум в ушах, временные нарушения зрения и диплопия. Поскольку ни одна из особенностей PTCS не позволяет отличить его от мигрени или головной боли напряжения, дерматологи должны пациентов, получающих изотретиноин, тетрациклины или кортикостероиды своевременно направлять на исследование глазного дна.

Внутричерепное давление остается повышенным в течение нескольких недель после прекращения действия триггерного агента (ов), а отек диска зрительного нерва может сохраняться еще дольше. Следовательно, необходим тщательный нейроофтальмологический мониторинг и лечение медикаментами, снижающими внутричерепное давление, такими как ацетазоламид. Первичная псевдоопухоль головного мозга преимущественно встречается у взрослых женщин детородного возраста с ожирением, в то время как вторичная псевдоопухоль головного мозга имеет специфическую причину, включая системные ретиноиды и препараты тетрациклинового ряда. Доказательство причинности для этих классов было установлено путем наблюдения рецидива псевдоопухоли головного мозга после повторного назначения этих же препаратов. Наибольшим риском вторичной псевдоопухоли головного мозга среди тетрациклинов обладает миноциклин. В отдельных наблюдениях был описан синергетический риск комбинированной терапии изотретиноина и тетрациклина. Однако, также имеются сообщения о пациентах, перенесших повторно псевдоопухоль головного мозга при замене одного препарата на препарат другого класса.

Важно отметить, что кортикостероиды не имеют четкой связи с псевдоопухолью головного мозга за исключением случаев внезапной отмены длительно получаемых системных кортикостероидов. Консенсусная группа экспертов не рекомендует одновременное использование тетрациклинов и изотретиноина в качестве стандартной практики. Тем не менее, если врач и пациент считают, что потенциальная выгода перевешивает риск, можно рассматривать одновременное использование доксициклина или тетрациклина, но не миноциклина, с изотретиноином, учитывая потенциальный риск для псевдоопухоли головного мозга.

Будущие направления

Консенсусная комиссия признает, что имеется мало убедительных доказательств, касающихся патогенеза и лечения фулминантных акне и их вариантов. Фулминантные акне с системными симптомами и без них встречаются редко, но существует несколько серий случаев, которые дают некоторые рекомендации относительно их ведения. К сожалению изотретиноин — индуцированные акне являются более распространенными и, по-видимому, их число нарастает, но для этого расстройства также отсутствуют доказательства, основанные на фактических данных. Использование единой системы классификации должно упростить и оптимизировать будущие исследования.

Будущие области исследований включают определение групп риска, определение стратегий профилактики и сравнение эффектов дозирования лекарств, а также воздействия комбинированной терапии. Помочь понять патогенез фулминантных акне может также лучшее понимание механизма действия изотретиноина. Генетическая информация, в частности, иммуногенетическое профилирование пациентов, может дать представление о спектре этого заболевания, что приведет к более оптимально направленной терапии.