Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки полимикробной этиологии. Эндометрит во время родов (хориоамнионит) — полимикробная инфекция плодных оболочек и амниотической жидкости.

Острый эндометрит и эндомиометрит не относятся к часто встречающимся заболеваниям, требующим от врача оказания экстренной помощи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Частота встречаемости эндометрита после самопроизвольных физиологических родов — 1–5%, после патологически протекающих — 4–6%, после операции кесарева сечения — свыше 12%. Хориоамнионит развивается у 0,78–1% женщин. У каждой 5-й роженицы хориоамнионит переходит в послеродовой эндометрит.

По наблюдениям, острые эндометриты и эндомиометриты диагностируются в 2,1 % случаев всех заболеваний или в 9,7 % — среди острых воспалительных процессов верхних отделов полового аппарата. Воспаления матки в структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов встречаются еще реже (0.9 %). Эндометриты часто сочетаются с поражением придатков матки, при этом яркие клинические проявления аднексита могут завуалировать признаки воспалительного процесса в матке, что безусловно отражается на статистических данных.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причины эндометрита

Полимикробное заболевание, которое может быть вызвано стафилококками, стрептококками, грамотрицательными палочками семейства Enterobacteriaceae и неспорообразующими анаэробами; редко микоплазмами, хламидиями, вирусами. Наиболее частые возбудители — условно-патогенные аэробные и анаэробные бактерии.

Первично возникший воспалительный процесс, ограниченный пределами матки, обычно развивается вследствие восхождения инфекции через шеечный канал. При этом интактный эндоцервикальный барьер могут преодолевать такие высоковирулентные микроорганизмы, каким является гонококк. Обычно же проникновение бактерий в ткани эндо- и миометрия происходит при нарушении целостности шеечного барьера при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки шейки и тела матки, введение ВМК и других внутриматочных вмешательствах. Гематогенное, лимфогенное и контактное распространение инфекции на ткани стенки матки наблюдается значительно реже. Эндомиометрит в подобных случаях обязательно сочетается с воспалительными процессами внутренних половых органов иной локализации.

[17], [18], [19], [20], [21]

Симптомы эндометрита

Симптомы острого эндометрита во многом обусловлена характером возбудителя заболевания, возрастом и состоянием здоровья женщины, особенностями предшествующих манипуляций на матке.

Гонорейный эндометрит в качестве изолированного заболевания наблюдается нечасто: в 7,1 % случаев восходящей гонореи. Обычно заболевают молодые женщины, ведущие активную, часто беспорядочную половую жизнь. Начало воспалительного процесса в матке может быть спровоцировано родами, абортом, любыми внутриматочными манипуляциями. Однако, как указывалось выше, развитие, гонорейного эндометрита возможно при интактном цервикальном барьере. В подобных случаях начальные проявления заболевания, как правило, возникают в первые 14 дней менструального цикла и у части больных имеют достаточно выраженный характер: боль в нижних отделах живота, недомогание, головная боль, повышение температуры тела. Значительно чаще острый гонорейный эндометрит манифестирует только кровотечениями в виде затянувшейся менструации либо в виде кровяных выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных. Выделения нередко принимают сукровичный или гноевидный характер.

Общее состояние больных обычно оценивается как удовлетворительное. Пульс соответствует температуре тела. Живот остается мягким, безболезненным при пальпации, иногда отмечается умеренная болезненность над лоном. Вздутия кишок нет, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При осмотре наружных половых органов, влагалища и экзоцервикса можно выявить признаки гонорейного поражения нижних отделов мочеполового аппарата: уретрита, эндоцервицита, воспаления выводных протоков больших желез преддверия влагалища. Бимануальное исследование дает возможность определить обычное состояние шейки матки, некоторую болезненность тела матки, отсутствие изменений в придатках и параметрии. При первом обследовании больной до начала лечения необходимо произвести забор материала из уретры, цервикального канала и прямой кишки для бактериоскопического и бактериологического исследования.

Практическому врачу, работающему в отделении ургентной гинекологии, часто приходится иметь дело с больными, страдающими острым эндометритом после самопроизвольного или искусственного аборта.

В отечественном акушерстве самопроизвольным абортом принято считать прерывание беременности до 28-недельного срока. Выкидыш, совершившийся в первые 16 нед, т. е. до сформирования плаценты, называется ранним; после этого срока — поздним. Эндометрит может осложнить самопроизвольный выкидыш любого срока.

Искусственное прерывание беременности в настоящее время производят разными методами:

1. так называемый мини-аборт, осуществляемый с помощью вакуум-аспирации при задержке месячных от 7 до 20 дней;
2. традиционный аборт, производимый до 12-недельного срока путем расширения шейки матки и удаления плодного яйца кюреткой или вакуум-отсосом;
3. поздний аборт, выполняемый по медицинским показаниям с помощью интраамниалыюго введения гипертонических растворов, внутривенного вливания простагландинов или окситоцина, операции малого кесарева сечения.

Все эти виды абортов могут осложняться острым эндометритом, частота которого зависит от срока и метода прерывания беременности, степени кровопотери, адекватности обезболивания. К предрасполагающим факторам относят общие заболевания (патология сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной и других систем и органов), воспалительные процессы половых органов в прошлом.

Во много раз чаще эндометриты и эндомиометриты являются осложнением искусственных криминальных абортов, производимых вне больничного учреждения.

Нарушение целостности шеечного барьера, значительные дефекты эндометрия позволяют возбудителям инфекции достаточно легко проникать в ткани стенки матки. Их рост поддерживают фибрин, сгустки крови, очаги некроза и возможное присутствие элементов плодного яйца. В качестве возбудителей острых послеабортных эндометритов в настоящее время выступают как аэробы (энтерококки, кишечная палочка, стрептококки группы В, стафилококки), так и анаэробы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки). Чаще из полости матки высеваются энтерококки и Е. coli, бактероиды и фузобактерии. Тяжесть заболевания во многом зависит от характера микрофлоры и степени бактериальной обсёмененности полости матки. Острый эндометрит с тяжелой формой клинического течения, как правило, обусловлен внедрением аэробно-анаэробных ассоциаций: кишечной палочки, стрептококка группы В, фузобактерии, пептококка и пептострептококка в различных сочетаниях. Бактериальная обсемененность превышает 10 4 КОЕ/мл. Значение хламидийной инфекции в развитии острого эндометрита после искусственного, аборта до сих пор точно не .определено. Большинство исследователей считают, что клиника воспалительного процесса, обусловленного хламидиями, характеризуется более затяжным течением и менее выраженной симптоматикой. Микоплазмы могут быть этиологическим фактором эндометрита после любых виутриматочных вмешательств, в том числе после искусственного аборта, еще чаще — после самопроизвольного выкидыша, который не столь уж редко ими провоцируется.

Симптомы острого эндометрита или эндомиометрита после аборта имеет довольно типичную картину. Заболевание начинается на 2-5-е сутки после вмешательства, при этом раннее проявление симптомов свидетельствует о более тяжелом течении его. Общее состояние женщины ухудшается, нередки ознобы. Повышается температура тела от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии. Появляются боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Больная жалуется на гноевидные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей, причем обильное гнойное, слизисто-гнойное, гнойно-сукровичное отделяемое указывает на возможную хламидийную инфекцию; гнилостный характер жидких гноевидных, иногда пенистых, выделений свидетельствует о вероятности анаэробной флоры. При наличии остатков плодного яйца может быть довольно значительное кровотечение.

Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и кровоиотери. Однако в большинстве случаев они имеют обычный цвет кожных покровов; влажный язык; тахикардию, соответствующую температуре тела. Бледность, выраженная тахикардия, гипотония являются следствием сильного кровотечения. Серый колорит кожи говорит об интоксикации. Живот остается мягким, болезненным при пальпации нижних отделов.

Гинекологическое исследование позволяет определить обычной формы болезненную матку, находящуюся в состоянии субинволюции. При наличии в полости матки остатков плодного яйца малых сроков беременности наружный зев шейки матки остается приоткрытым, при поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец, за внутренним зевом можно пальпировать ткани плодного яйца и сгустки крови. Тело матки имеет шаровидную форму, инволюция ее значительно задерживается. Патологические изменения придатков и параметрия отсутствуют Во время первого обследования до назначения антибактериальной терапии необходимо произвести забор материала для выявления возбудителей заболевания. Клинический анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом и повышением СОЭ.

Как правило, эндометрит, явившийся осложнением самопроизвольного или искусственного аборта, произведенного в больничных условиях, при своевременно начатой и адекватной терапии протекает благоприятно и. ликвидируется в течение недели. Однако нельзя упускать из вида возможность распространения инфекции и развития такого тяжелейшего осложнения, каким является септический (или бактериально-токсический) шок.

Эндометрит после криминальных вмешательств протекает тяжелее, что объясняется массивным поступлением микрофлоры в матку, возможным механическим и химическим повреждением стенок матки, токсическим воздействием используемых для прерывания беременности веществ на организм женщины, а также поздним обращением за медицинской помощью подобного контингента больных. Указанные моменты могут способствовать распространению инфекции, вплоть до ее генерализации, и поэтому требуют от врача четких действий и мобилизации всех необходимых средств и методов терапии.

В связи с распространением внутриматочных противозачаточных средств практическим врачам нередко приходится иметь дело с больными, у которых воспалительный процесс половых органов развивается при ВМК. Наличие ВМК облегчает трансцервикальное прохождение бактерий, а реакция тканей вокруг контрацептива способствует острому течению воспалительного процесса с быстрым абсцедированием.

В своей повседневной практике врач может встретить вторичное гнойное поражение матки — пиометру, которая возникает вследствие сужения перешейка или шеечного канала раковой опухолью, миомой, полипом, эндометриозом. У женщин, находящихся в менопаузе, к сужению шеечного канала может приводить сенильная атрофия. Нередко задержка гнойного экссудата в полости матки протекает скрытно, не давая клинической картины. Однако весьма часто женщины поступают в стационар с жалобами на высокую лихорадку с ознобами и резкую боль в нижних отделах живота; гнойные выделения из половых путей могут отсутствовать или быть скудными вследствие затруднения оттока их из полости матки. При гинекологическом осмотре обнаруживают атрофичную или обычную шейку матки и увеличенное, круглое, мягко- или тугоэластической консистенции тело матки. Преодоление маточным зондом препятствия в цервикальном канале или перешейке способствует оттоку гноя и подтверждает диагноз пиометры. Однако, помня о возможной злокачественной природе сужения шейки или перешейка матки, необходимо с помощью кюретки взять материал для гистологического исследования. Также обязателен забор гнойного отделяемого для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Хронические воспалительные болезни матки

Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия, приводящих к нарушению его циклической трансформации и рецептивности [1].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N71.1 Хронические воспалительные болезни матки

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВМК – внутриматочный контрацептив ВПГ – вирус простого герпеса ИППП – инфекции, передаваемые половым путем ИФА – иммуноферментный анализ КОК – комбинированные оральные контрацептивы НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ПТВ – протромбиновое время ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция РИФ – реакция иммунофлюоресценции УД – уровень доказательности УЗИ – ультразвуковое исследование ЦМВ – цитомегаловирус ЭКГ – электрокардиограмма HCV – вирус гепатита С RW – реакция Вассермана

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые женщины.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи акушер-гинекологи.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций

Уровни доказательности

Уровни рекомендаций

I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами II-3: Доказательность основана на данных сравнительного исследования с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов

A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

Классификация

Клиническая классификация:

По этиологическому фактору:
· специфический
· неспецифический

По морфологическим вариантам:
· атрофический (характеризуется атрофией желёз, фиброзом стромы, инфильтрацией стромы лимфоидными элементами);
· кистозный (характеризуется сдавлением фиброзной тканью протоков желёз, в результате чего их содержимое сгущается и образуются кисты);
· гипертрофический (характеризуется гиперплазией слизистой оболочки в результате хронического воспаления).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы [1]:
· нарушение репродуктивной функции: бесплодие, невынашивание беременности.

Анамнез:
· острый или хронический эндометрит в анамнезе;
· осложненные роды, аборты;
· внутриматочные инвазивные манипуляции (выскабливание полости матки, введение или извлечение ВМК);
· бесплодие;
· привычное невынашивание.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· жалобы и анамнез;
· УЗИ органов малого таза на 17-22 день менструального цикла;
· обследование на хламидии, трихомонады и гонорею методом ПЦР;
· гистологическое и бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам соскоба из полости матки на 7-10 день менструального цикла (УД – II А) методами:

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК с определением времени свертываемости крови, микрореакция, ВИЧ, коагулограмма (ПТВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген А, фибриноген В, время свертывания крови), ИФА на HbsAg и HCV – при подготовке к хирургическому лечению;
· доплерометрия сосудов малого таза.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию или для стационарозамещающей помощи: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

NB! Минимальные критерии для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), предложенных CDC (Centers for Disease Control and Prevention, США, 1993), информативны при хроническом эндометрите только в 33%. В большинстве случаев клинические симптомы заболевания отсутствуют. Диагностика хронического эндометрита основана на анализе клинических симптомов, данных анамнеза, эхографической картины. Обязательным этапом диагностики является морфологическое исследование эндометрия (УД – IIA).

Инструментальные исследования:
· УЗИ органов малого таза на 17-22 день менструального цикла – неоднородная эхоструктура эндометрия, расширение полости матки, гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия, и истончение эндометрия на 17-22 день менструального цикла [1];
· Допплерометрия сосудов малого таза — снижение кровотока в сосудах матки с преобладанием повреждений преимущественно на уровне базальных и спиральных артерий, повышение ИР в 1,5 раз;
· Гистологическое исследование соскоба – наличие лимфоидных инфильтратов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, присутствие в строме плазматических клеток, наличие очагового фиброзирования стромы эндометрия в сочетании со склеротическими патологическими изменениями стенок спиральных артерий [2]. Дополнительно при гистероскопии – наличие локально или диффузно расположенной гиперемии, cтромального отека и возможно внутриматочных микрополипов в слизистой оболочке матки [2];

Показания для консультации специалистов: нет

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика хронической воспалительной болезни матки

Эндометрит — это заболевание, которое вызывается воспалительным процессом в поверхностном слое эндометрия, внутренней слизистой оболочки тела матки.

Эндометрит
МКБ-10	N 71 71.
МКБ-9	615.9 615.9
DiseasesDB	4283
MedlinePlus	001484
eMedicine	med/676
MeSH	D004716
Медиафайлы на Викискладе

Традиционно различают острый и хронический виды эндометрита.

Эндомиометритом называется воспалительный процесс, локализующийся в более глубоких тканях (базальный слой эндометрия, миометрий).

Содержание

Эндометрит, как правило, вызывается восходящей инфекцией матки. Инфицирование возможно в следующих случаях:

• роды
• кесарево сечение
• аборт
• вагинальное обследование
• менструация
• половое сношение во время менструации
• лечебные и диагностические процедуры с вмешательством в матку
• общие инфекционные заболевания

Диагностика основывается на данных анамнеза (внутриматочное вмешательство и др.), общего и гинекологического исследования и лабораторных данных (анализ крови, бактериоскопия, посевы и др.). После диагностики врач назначает лечение.

Острый эндометрит Править

Болезнь протекает остро. Симптомы включают боль в нижней части живота, повышение температуры и ненормальные вагинальные кровотечения или выделения.

В пожилом возрасте развивается пиометра (накопление гноя в матке). Матка при этом шаровидная, увеличенная, мягкая, флюктуирующая.

Лечение пиометры сводится к удалению гноя из полости матки методом расширения канала её шейки.

Хронический эндометрит Править

Клинические симптомы выражены значительно меньше, чем при остром: температура нормальная, выделения слизисто-гнойного характера, необильные, боль в пояснице незначительная. Нередко отмечаются расстройства менструального цикла типа меноррагии или метроррагии, что связано с нарушением сократительной функции матки.

При влагалищном исследовании матка увеличена, болезненна.

Диагностировать хронический метроэндометрит значительно труднее. Важными являются данные анамнеза, указывающие на перенесенный острый эндометрит, а также увеличение и болезненность матки, слизисто-гнойные выделения и нарушения менструального цикла.

При лечении используются антибиотики широкого спектра действия.

При отсутствии своевременного лечения при эндометрите инфекция может перейти в маточные трубы или более глубокие слои матки, что в дальнейшем может вызвать бесплодие, сепсис.

Заболевание тяжело протекает у собак и кошек, так как у этих животных матка занимает почти всю брюшную полость. Расширение рогов матки может быть симметричным или ассиметричным. Развивается процесс из-за непроходимости шейки матки, в которой большую роль играют гормоны лютеиновых тел яичников. [1]