Medistok » Медицина » Интраэпителиальная неоплазия low grade

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА.

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Если коротко, дисплазия шейки матки — это заболевание, которое в будущем может привести к раку. Вероятность этого тем выше, чем выше степень дисплазии. К дисплазии 1 степени (CIN 1, LSIL) относят любые изменения эпителия, порой даже минимальные и субъективные. Это позволяет взять женщину под контроль и не допустить прогрессирования процесса. На практике, для диагностики дисплазии 1 степени достаточно поражение эпителиальных клеток вирусом папилломы человека. Опасаться этого не стоит! Легкая степень дисплазии самостоятельно проходит у 70% женщин в течение нескольких лет. За это время собственная иммунная система уничтожает вирус и заболевание регрессирует. Обычно дисплазия 1 степени требует только наблюдения, в части случаев может назначаться прижигание. Дисплазия 2 и 3 степени (CIN 2-3, HSIL) — это уже предопухолевый процесс с высоким риском, поэтому требует серьезного лечения. В таких случаях показана широкая эксцизия или конизация шейки матки. Диагностировать дисплазию эпителия можно с помощью мазка на цитологию или биопсии. В принятии решения и тактике лечения важную роль играет тест на ВПЧ.

Подробнее читайте ниже, а также посмотрите комментарии, там Вы найдете ответы на свои вопросы.

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации . При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Степени дисплазии шейки матки и терминология (CIN, LSIL, HSIL)

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.

Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CINцервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

В 1988 г. была создана новая терминология — «SIL» (squamous intraepithelial lesion), что означает «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение». Специалисты отказались от некорректного при данной патологии слова «неоплазия» и заменили его на «поражение». Степени тяжести процесса выделили всего две: легкую LSIL и тяжелую HSIL:

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

2) HSIL (hight grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени, что соответствует CIN 2 и CIN 3. Умеренная и тяжелая дисплазия объединены в одну категорию, поскольку требуют одинакового подхода к лечению, а различия в некоторых случаях достаточно субъективны. Термин «рак in situ» сейчас практически не используется, по новой классификации отнесен в группу тяжелых интраэпителиальных поражений плоского эпителия.

Pap class System 1954 Классификация ВОЗ 1956 Классификация Bethesda 1988
Class Дисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия) SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3 Дисплазия 1 степени/CIN 1 LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Дисплазия 2 степени/CIN 2 Дисплазия 3 степени/CIN 3
Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)

Диагностика

1. Мазок на цитологию

Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию . Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

2. Кольпоскопия

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

Читайте также:  Сыпь похожая на бородавки у ребенка

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

3. Биопсия

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.

Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Нужен ли тест на ВПЧ?

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Лечение дисплазии шейки матки

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

Лечение LSIL (CIN 1):

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

Лечение HSIL (CIN 2, CIN 3):

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.

Pharmaceutical translation Rus -> Eng

Сегодня мне хотелось бы поговорить о таких понятиях как степень дифференцированности и степень злокачественности опухоли, так как при переводе терминов, связанных с этими понятиями, нередко возникает путаница и, как следствие, появляются ошибки.

Например, если мы посмотрим, какие же варианты перевода понятия низкодифференцированная аденокарцинома предлагают пользователи Мультитрана, то мы увидим следующее: lowgrade differentiated adenocarcinoma, highgrade adenocarcinoma и poorly differentiated adenocarcinoma. И что же выбрать? Или понятия взаимозаменяемы? А если нет, то какой вариант правильный?

Самый лучший способ понять, какой эквивалент будет правильным при переводе – это разобраться, что же скрывается за тем или иным термином.

Что же такое степень дифференцированности опухоли?

Дифференцировка (differentiation) – это процесс, в ходе которого клетки нашего организма приобретают те или иные специфические черты, характерные для органа или ткани, который они образуют. В целом это процесс «взросления» клетки; пройдя этот путь, клетка получает всё необходимое для того, чтобы выполнять предназначенные ей функции. Например, клетки мерцательного эпителия дыхательных путей приобретают вытянутую форму и образуют реснички, а эритроциты теряют ядро и становятся похожи на двояковогнутый диск.

Всё вышесказанное относится к здоровым клеткам организма. Главный же девиз опухолевой клетки: «Не хочу учиться, хочу жениться!» Из-за бесконтрольного деления времени на дифференцировку у них остаётся намного меньше, чем у здоровых клеток, поэтому они не успевают приобрести характерные черты, а значит, теряют способность (полностью или частично) выполнять свои функции. А вот признаки злокачественности, такие как способность проникать в близлежащие органы и ткани или давать отдалённые метастазы, у них развиваются с лихвой.

Все злокачественные опухоли ведут себя по-разному. Более «сознательные» опухоли всё же проходят какую-то часть пути дифференцировки, и потому оказываются более похожими на нормальные. Такие опухоли называют высокодифференцированными (well differentiated tumors). Они могут частично выполнять свои функции, и менее агрессивны: они медленней растут, реже и позже метастазируют, порой не распространяясь дальше регионарных лимфоузлов (regional lymph node involvement, regional cancer). Именно поэтому их относят к опухолям низкой степени злокачественности, или по-английски lowgrade tumors. Сравните, на рисунках показана микроскопическая картина нормальной ткани молочной железы (вверху) и высокодифференцированного рака (внизу).

Читайте также:  Препарат для колоноскопии мовипреп

Низкодифференцированные опухоли (poorly differentiated tumors) – это совсем другая история. Клетки таких опухолей делятся с такой скоростью, что им становится вообще не до дифференцировки. Следствие этого: минимум признаков здоровой ткани, минимум нормальных функций, быстрый рост, быстрое и частое метастазирование теперь уже не только в соседние лимфоузлы, но и в отдалённые органы и ткани. Именно поэтому низкодифференцированные опухоли относят к опухолям высокой степени злокачественностиhighgrade tumors. Посмотрите, как такие опухоли отличаются от здоровой ткани (внизу показана картина низкодифференцированного рака молочной железы):

Порой опухоли даже не начинают процесс созревания и остаются недифференцированными (undifferentiated cancer). Иногда такие злокачественные опухоли метастазируют настолько быстро, что докторам не удаётся найти первичную опухоль (primary/original tumor), настолько она мала. Более того, в таком случае сложно даже предположить, откуда опухоль происходит, потому что недифференцированные клетки вообще не несут признаков того органа или ткани, где они образовались.

Для наглядности эквивалентность русскоязычных и англоязычных терминов можно представить в виде таблички:

Высокодифференцированная опухоль =

Опухоль низкой степени злокачественности

Well differentiated tumor =

Low-grade tumor

Низкодифференцированная опухоль =

Опухоль высокой степени злокачественности

Poorly differentiated tumor =

High-grade tumor

Недифференцированная опухоль Undifferentiated tumor

То есть, возвращаясь к примеру, с которого мы начали, низкодифференцированная аденокарцинома – это или poorly differentiated adenocarcinoma, или highgrade adenocarcinoma.

Подробнее о классификациях опухолей по степени их дифференцированности и злокачественности можно почитать тут.

Простатическая интраэпителиальная неоплазия

J.E. McNeal и D.G. Bostwick разработали диагностические критерии внутрипротоковой дисплазии, ввели термин «простатической интраэпителиальной неоплазии» (prostatic intraepithelial neoplasia, простатическая интраэпителиальная неоплазия (PIN)), выделив три степени.

В настоящее время выделяют две степени: PIN высокой (high-grade PIN) и PIN низкой степени (low-grade PIN).

Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени считается ранней стадией канцерогенеза, характеризуется большинством фенотипических, биохимических и генетических признаков рака без инвазии фибромускулярной стромы.

Изолированная PIN высокой степени в среднем выявляется в 9% биоптатов простаты (диапазон 4-24%).

Диагностические критерии

Пролиферация эпителия и наличие клеточной атипии с ядерным полиморфизмом и появлением ядрышек. PIN высокой степени характеризуется проли ферацией эпителия протоков в виде розеток, микрососочков, криброзных структур или плоских поражений (рис. 3.57-3.62). В структурах простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени могут выявляться перстневидные и нейроэндокринные клетки, муцинозные, ксантомные и структуры.


Рис. 3.57. PIN высокой степени. Криброзные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х100


Рис. 3.58. PIN высокой степени. Криброзные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х400


Рис. 3.59. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени. Муцинозные структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х200


Рис. 3.60. PIN высокой степени. Сосичковые структуры. Окраска гематоксилином и эозином. х200


Рис. 3.61. PIN высокой степени. Пролиферация с формированием сосочковых структур при сохраненном слое базальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х630


Рис. 3.62. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени. Выраженные ядрышки в эпителии при сохраненном слое базальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х630

В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между PIN высокой степени и инвазивной аденокарциномой используется иммуногистохимический (ИГХ) метод. Индекс пролиферативной активности Ki-67 не может быть диагностическим критерием из-за вариабельности результатов. Панель антител включает цитокератин 34вE12, р63 для выявления базального слоя клеток и рацемазу.

При оценке результатов следует помнить, что мозаичная реакция с маркерами базальных клеток не может однозначно свидетельствовать в пользу рака, кроме того, базальные клетки отсутствуют в купферовских железах, они могут повреждаться и слущиваться при воспалении.

Мозаичная реакция или отсутствие реакции базального слоя характерны для структур атипической аденоматоидной гиперплазии, атрофии или постатрофической гиперплазии. Редко (0,2% случаев) аденокарциномы дают фокальное окрашивание с антителами к цитокератину 34вЕ12, в то время как в базальноклеточных карциномах преобладают цитокератины высокой молекулярной массы (СК-Н). Кроме цитокератина 34вЕ12 и р63 можно использовать СК5 и СК14.

Рацемаза выявляется в анаплазированном простатическом эпителии, ее гиперэкспрессия отмечается в раке в виде гранулярного окрашивания цитоплазмы. Однако рацемаза неспецифична для рака простаты и, по некоторым данным, экспрессируется в 90% PIN высокой степени. Чаще всего используют сочетание 340Е12, р63и рацемазы.

Большинство генетических повреждений выявляется как в раке, так и в простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени (8р12-21, 8р24, PTEN и др.), причем не только в эпителии, но и в окружающей строме.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать PIN высокой степени следует с атрофией, постатрофической гиперплазией, атипической базальноклеточной гиперплазией, криброзной гиперплазией, метапластическими изменениями при лучевом воздействии, простатите и инфарктах.

При большинстве из них наблюдается структурная и клеточная атипия, включая увеличение ядрышек. Криброзная карцинома, протоковая (эндометриоидная) карцинома, уротелиальная карцинома, вовлекающая протоки и ацинусы простаты, могут трактоваться как PIN высокой степени.

Атипическая мелкодцинарная пролиферация

Около 4% биоптатов простаты содержат мелкие ацинарные структуры, крайне подозрительные по принадлежности к раку, однако малые по объему для категорического диагноза. У большинства пациентов (> 60%) с атипической мелкоацинарной пролиферацией (atypical small acinar proliferation, ASAP) при повторных биопсиях выявляется инвазивная аденокарцинома.

ASAP — это мелкий фокус атипичных структур (не более 7 ацинусов, менее булавочной головки), недостаточный для постановки диагноза рака. (рис. 3.63 и 3.64).


Рис. 3.63. Очаг атипической мелкоацинарной пролиферации. Окраска гематоксилином и эозином. х100


Рис. 3.64. Очаг атипической мелкоацинарной пролиферации. Окраска гематоксилином и эозином. х200

При ИГХ-исследовании базальные клетки в таких очагах не выявляются и отмечается гиперэкспрессия рацемазы, однако категорический диагноз инвазивного рака по столь малому фокусу не совсем корректен. Диагноз ASAP служит показанием для повторной биопсии.

В последнее время широко применяется термин «микрокарцинома предстательной железы». Опухоль представляет собой единичный очаг аденокарциномы менее 1 мм в диаметре, по Глисону не оценивается (рис. 3.65 и 3.66).


Рис. 3.65. Микрокарцинома предстательной железы. Опухоль менее 1 мм в диаметре. Окраска гематоксилином и эозином. х50


Рис. 3.66. Микрокарцинома предстательной железы Опухоль менее 1 мм в диаметре. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Молекулярно-генетические исследования

Самыми частыми генетическими нарушениями эпителиальных опухолей служат гомозиготные и гетерозиготные делеции. Рак предстательной железы характеризуется в первую очередь хромосомными делециями участков 3р, 8р (описано в 80% случаев), 10q, 13q и 16q, амплификациями локусов 7q, 8q, что приводит к снижению или потери экспрессии генов-супрессоров. Реже встречаются делеции в участках 6q, 17р и 18q.

Читайте также:  Как вывести педикулез в домашних условиях

Частота обнаружения химерных генов при раке предстательной железы достигает 79%. Гены образованы слиянием 5′-нетраслируемой области гена TMPRSS2 с генами семейства транскрипционных факторов ETS.

Последние регулируют экспрессию генов, вовлеченных в процессы клеточного роста, дифференцировки и трансформации. Результатом генетических изменений становится образование андроген-чувствительных химерных транскриптов, обеспечивающих механизм гиперэкспрессии транскрипционных факторов ETS.

Наиболее частым вариантом представляется слияние TMPRSS2 с расположенным рядом геном ERG4 (21q22.2). Показано, что эта мутация связана с неблагоприятным прогнозом у больного: инвазия в семенные пузырьки, ранний рецидив и агрессивное течение, поздние стадии заболевания и метастазирование, летальный исход.

При раке предстательной железы описано более 40 генов, которые подвергаются аномальному гиперметилированию и кодируют супрессоры опухолевого роста и белки, принимающие участие в сигнальных путях гормонального ответа, в опухолевой инвазии, контроле клеточного цикла и репарации повреждений ДНК.

Впервые гиперметилирование промоторной области при раке предстательной железы было показано для GSTP1, кодирующего глутатионтрансферазу S (фермент, отвечающий за детоксикацию электрофильных и кислых ксенобиотиков). Это изменение считается самым частым и наиболее ранним событием канцерогенеза.

По данным разных авторов, частота метилирования GSTP1 вы является в 70-100% случаев аденокарциномы предстательной железы, а также обнаруживается при изменениях простатической интраэпителиальной неоплазии и пролиферативной атрофии.

Метилирование промоторной области гена Е-кадгерина, регулирующего адгезию клеток, обнаруживается с частотой до 70% и связано со снижением экспрессии соответствующего белка Для других генов, вовлеченных в кадгерин-катениновую адгезивную систему (CD44, CDH13, CAV1, LAMb3), описана эпигенетическая инактивация путем метилирования промоторных областей, но с меньшей частотой.

Метилирование классического гена-супрессора опухолевого роста RASSF1 — раннее событие развития рака предстательной железы и нарастает по мере прогрессии заболевания. Имеется связь гиперметилирования генов RARb, Erb и 77G со стадией процесса и степенью дифференцировки опухоли.

Опухоли из специализированной стромы

Саркомы и другие опухоли специализированной стромы простаты обнаруживаются редко. К ним относят опухоль с неясным потенциалом злокачественности (stromal proliferations of uncertain malignant potential, STUMP) и стромальную саркому.

Дифференциальный диагноз между ними базируется на клеточности. количестве митозов, наличии некроза, степени разрастания стромы. Диаметр опухолей редко превышает 1 см, но описаны узлы, занимающие всю предстательную железу.

Дифференциальный диагноз проводится с высокодифференцированной лейомиосаркомой. При ИГХ-исследовании выявляется экспрессия CD34, рецепторов прогестерона, редко — эстрогена. (Экспрессия гормональных рецепторов подтверждает теорию происхождения этих опухолей из гормонально-активных мезенхимных клеток специализированной стромы.)

Редкое доброкачественное поражение неясной (возможно, реактивной) этиологии. Образование содержит веретеновидные клетки со скудной цитоплазмой и мелким ядром. Клетки формируют разнонаправленные пучки, иногда с формированием «муаровых» структур. Митозы редкие, типичные, число их не превышает 3 в 10 полях зрения. Иммунофенотип не имеет специфических черт, выявляется виментин, гладкомышечный актин, CD34, S-100.

Послеоперационный веретеноклеточный узел

Синоним: послеоперационная воспалительная миофибробластическая опухоль.

Морфологическая картина сходна с воспалительной миофибробластической опухолью. Это крайне редкое поражение всегда связано с травматическим повреждением. У пациентов в анамнезе отмечается травма или оперативное вмешательство в срок 4-12 нед. перед появлением узла в простате. Диаметр образования не превышает 1 см, могут быть типичные митозы и очаги некроза.

Обработка операционного материала после радикальной простатэктомии

Прежде всего, необходимо правильно расположить препарат (ориентируясь по семенным пузырькам), определить правую и левую доли, переднюю и заднюю поверхности, базальную часть и апекс железы. Провести измерение железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков.

С помощью специальных красителей или чернил окрасить поверхность предстательной железы и основание семенных пузырьков (рис. 3.67).


Рис. 3.67. Окрашенный препарат предстательной железы до фиксации

Можно использовать два цвета, отдельно промаркировав правую и левую доли при вырезке.

Стоит уделить особое внимание возможному повреждению поверхности железы в ходе операции, так как это может привести к диагностике ложноположительного хирургического края.

Препарат фиксируют в 10% забуференном формалине в течение 24-36 ч.

• Положить предстательную железу на заднюю поверхность.

• Перпендикулярно к уретре отрезать апекс — пластинку толщиной 7 мм.

• Остальную часть простаты резать параллельно базису на пластины с шагом 3 мм.

• Апекс маркируется отдельно, так как именно в этой зоне, по статистическим данным, чаще всего отмечается прорастание рака за пределы псевдокапсулы железы. Цель исследования апекса — оценить хирургический край, поэтому он режется на пластинки параллельно уретре (сагиттально) и таким образом укладывается в кассеты (рис. 3.68 и 3.69).


Рис. 3.68. Схема вырезки предстательной железы


Рис. 3.69. Вырезка предстательной железы. Левая доля окрашена желтым, правая — красным

• Пластины делят на 4 или более частей (по размеру кассеты).

• При маркировке материала важно отметить правую и левую доли, переднюю и заднюю поверхности железы.

Данная схема вырезки операционного материала позволяет более точно определить локализацию и объем опухолевых очагов (рис. 3.70 и 3.71).


Рис. 3.70. Топическая диагностика рака предстательной железы. Сканированное изображение, белым цветом выделены участки аденокарциномы


Рис. 3.71. Топическая диагностика рака предстательной железы. Сканированное изображение срезов, голубым цветом выделены участки аденокарциномы

Рак предстательной железы характеризуется мультицентрическим ростом и зачастую не выявляется макроскопически. В связи с этим необходимо взять в работу достаточное количество материала и оставить сырой запас при большом объеме органа.

В том случае, если при исследовании операционного материала диагноз рака не подтверждается, следует провести тотальное изучение запаса (особенно тщательно исследуются препараты предстательной железы после предоперационного лечения).

Гистологическое заключение

В гистологическом заключении кроме формы рака предстательной железы необходимо указать распространенность опухоли по зонам (периферическая, переходная, центральная, апекс) и долям, сумму Глисона, наличие периневральной, периваскулярной, лимфоваскулярной инвазии, врастание/прорастание псевдокапсулы железы, распространение на семенные пузырьки, простатический отдел уретры.

Проводится оценка маркированного хирургического края и лечебного патоморфоза опухоли в случаях предоперационного лечения. Положительным хирургическим краем (опухоль в крае резекции) считается непосредственное наличие структур опухоли в маркированной красителем линии. В этом случае желательно локализацию и протяженность положительного края (рис. 3.72) для планирования тактики послеоперационного лечения.


Рис. 3.72. Положительный хирургический край. Гранулы желтого красителя располагаются непосредственно в опухолевых структурах. Окраска гематоксилином и эозином. х100

При наличии хотя бы малой прослойки нормальной ткани между окрашенной линией и опухолевыми комплексами (даже 2 ряда клеток) край считается отрицательным (рис. 3.73).


Рис. 3.73. Негативный хирургический край Гранулы желтого красителя отделены от опухоли прослойкой стромы. Окраска гематоксилином и эозином. х 100

Обратите внимание

Эссенциале и алкоголь отзывы

Содержание1 Фармакологическое действие Эссенциале Форте2 Совместимость Эссенциале Форте с алкоголем3 Побочные реакции от приема лекарственного ...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector