Повышение средней продолжительности жизни и значительное увеличение числа людей пожилого возраста является тенденцией уходящего столетия. И если раньше больше внимания уделялось именно увеличению продолжительности жизни, то сейчас более актуальны вопросы улучшения качества жизни людей пожилого возраста, создание условий для сохранения работоспособности и обеспечения активного долголетия. Решать эту проблему необходимо комплексно, учитывая экономические, социальные факторы, психологические и культурологические особенности данной категории населения. Важнейшей задачей медицины и фармакологии является создание эффективных лекарственных средств, разработка методов укрепления здоровья людей пожилого возраста и профилактики преждевременного старения. Особенно это касается женщин.

Бытует мнение, что прекращение менструального цикла и период перименопаузы кардинально изменяют жизнь. Как правило, именно в этот период к физиологическим изменениям в организме присоединяются социальные факторы. Поэтому нередко течение климактерического периода осложняется повышенной возбудимостью, лабильностью настроения, нарушением сна, головокружением, повышением артериального давления, вегетососудистыми расстройствами. И если социальные проблемы должны решать соответствующие государственные институты, то для профилактики и лечения психоэмоциональных и органических изменений в организме женщины следует использовать заместительную гормональную терапию (ЗГТ).

Климактерический период характеризуется инволютивными изменениями яичников. Большинство жалоб, которые возникают у женщин в период перименопаузы и вызывают в дальнейшем развитие метаболических нарушений, приводящих к остеопорозу, а также повышающих риск развития инфаркта миокарда и инсульта, обусловлено снижением концентрации циркулирующих в крови эстрогенов и содержания прогестерона.

Правильно назначенная ЗГТ позволяет обеспечить поддержание минимальных физиологических концентраций гормонов в сыворотке крови, необходимых для устранения патологических симптомов климакса и нормализации метаболических процессов. Для этого используют натуральные гестагены и эстрогены, причем из эстрогенных гормонов преимущественно применяют 17- b -эстрадиол. Именно этот гормон входит в состав нового препарата ЭСТРОЖЕЛЬ (эстрадиол) производства компании «Лаборатории Безен-Исковеско» (Франция). ЭСТРОЖЕЛЬ выпускают в двух упаковках — тюбиках со шпателем-дозатором и во флаконах с дозирующим устройством. В тюбиках одна доза соответствует 1,5 мг 17- b -эстрадиола, дозирующее устройство во флаконе обеспечивает высвобождение дозы 17- b -эстрадиола, равной 0,75 мг. Это позволяет оптимизировать назначение препарата и подобрать дозу 17- b -эстрадиола, соответствующую потребностям женщины. ЭСТРОЖЕЛЬ — это гелевая форма 17- b -эстрадиола, предназначенная для трансдермального применения. Такая форма позволяет создать стабильную концентрацию гормона в плазме крови. При трансдермальном применении 17- b -эстрадиола обеспечивается физиологическое соотношение эстрадиол/эстрон, соответствующее фолликулярной фазе менструального цикла. При пероральном применении эстрадиол очень быстро метаболизируется в печени в эстрон и другие метаболиты и это соотношение нарушается. Применение ЭСТРОЖЕЛЯ снижает риск развития артериальной гипертензии и холелитиаза.

Это дает возможность существенно сузить противопоказания для назначения ЭСТРОЖЕЛЯ, применение которого является более физиологичным, чем эстрогенных препаратов перорально. Использование препарата в форме геля трансдермально не оставляет каких-либо следов на коже и формирует у пациенток отношение к препарату, как к косметическому средству по уходу за телом.

Применение ЭСТРОЖЕЛЯ уменьшает выраженность вегетососудистых проявлений климакса. У женщин повышается работоспособность, уменьшается количество «приливов», меньше беспокоят озноб, потливость, улучшается настроение. Использование ЭСТРОЖЕЛЯ улучшает состояние кожи, уменьшает сухость влагалища и снижает выраженность других нарушений урогенитальной системы, а также нормализует обмен липидов, что снижает риск развития инфаркта миокарда, остеопороза и повышает минерализацию костной ткани.

ЭСТРОЖЕЛЬ не вызывает отрицательных изменений в свертывающей системе крови, что сводит к минимуму риск развития тромбоэмболических осложнений.

В качестве ЗГТ ЭСТРОЖЕЛЬ, как и другие эстрогенные препараты, применяют не только при естественно наступающей, но и при искусственной менопаузе, которая наступает вследствие овариэктомии или после удаления матки с яичниками. При этом возникают те же патологические симптомы, что и при наступлении естественной менопаузы. В случае удаления как яичников, так и матки, проводят монотерапию ЭСТРОЖЕЛЕМ. Важным моментом при этом является использование именно трансдермальной формы препарата, что позволяет назначать ЭСТРОЖЕЛЬ в более ранние сроки, чем эстрогены для перорального приема. Внутрь эстрогены можно назначать только после нормализации функции пищеварительного тракта. Во всех остальных случаях необходима их комбинация с гестагенами, так как при длительном применении эстрогенных препаратов в терапевтических дозах, возникает риск развития гиперплазии эндометрия. Для профилактики негативных изменений со стороны эндометрия необходимо применение препаратов прогестерона. Оптимальным в таких случаях является назначение УТРОЖЕСТАНА («Лаборатории Безен-Исковеско», Франция), который представляет собой натуральный микронизированный прогестерон растительного происхождения. Помимо основной его функции в ЗГТ (профилактика гиперплазии эндометрия), — УТРОЖЕСТАН оказывает седативный эффект, в то время как многие синтетические гестагены вызывают развитие нарушений в эмоциональной сфере. Обращает на себя внимание тот факт, что комбинация ЭСТРОЖЕЛЬ + УТРОЖЕСТАН в полной мере способствует проявлению благоприятных эффектов эстрадиола и не вызывает значимых нарушений метаболизма, которые возникают при применении синтетических гестагенов. Использование УТРОЖЕСТАНА не оказывает также отрицательного влияния на метаболизм углеводов и липидов, уровень артериального давления, не увеличивает массу тела. Не было обнаружено также изменений в свертывающей системе крови как во время лечения, так и в отдаленный период наблюдения.

Сочетанное применение препаратов ЭСТРОЖЕЛЬ и УТРОЖЕСТАН, как и монотерапия ЭСТРОЖЕЛЕМ — это патогенетически обоснованная профилактика и терапия климактерических нарушений. Схемы применения препаратов и дозы следует назначать индивидуально в зависимости от состояния пациентки. Непременным условием назначения ЗГТ является тщательное предварительное обследование пациенток и медицинский контроль в процессе лечения. Соблюдение рекомендаций по применению препаратов ЭСТРОЖЕЛЬ и УТРОЖЕСТАН улучшает качество жизни женщины в этот сложный период.

Информация предоставлена компанией «Лаборатория Безен-Интернациональ»

на вопросы отвечает:

Вера Ефимовна Балан

д.м.н., профессор, гинеколог — эндокринолог, врач высшей категории, руководитель поликлинического отделения МОНИИАГ, Президент Российской ассоциации по менопаузе

Уважаемые доктора, подскажите, есть ли статистика, какой процент зрелых дам в России принимают гормонозаместительную терапию?
И более частный вопрос — выраженный экстрагенитальный эндометриоз является ли противопоказанием для такой терапии? При условии, что симптомы климакса очень мешают жить.

Здравствуйте! В России в пери- и постменопаузе МГТ принимают примерно 5,1 % женщин. Если присутствует распространённый тяжелый эндометриоз, нужно решать вопрос об оперативном лечении, после чего подбирать МГТ (например, тиболон). На данном этапе обратитесь к врачу для подбора негормонального лечения климактерического синдрома (растительные препараты и др.).

Здравствуйте! Мне 52 года. 4 года назад перенесла полостную операцию по удалению матки в связи с миомой больших размеров. Одновременно был удален правый яичник. Левый яичник и шейка матки были оставлены. Имеется варикозное расширение вен. 12 лет назад лечилась от тромбофлебита глубоких сосудов. 1,5 года назад начались приливы жара. Стала хуже спать. Можно ли мне назначать ЗГТ?

К сожалению, тромбофлебит глубоких вен, когда-либо перенесённый, является противопоказанием для назначения менопаузальной гормонотерапии. Обратитесь к врачу для подбора негормональных методов лечения климактерического синдрома.

Добрый день!
Подскажите, гормонотерапия после завершения менструаций для поддержания женского здоровья — это навсегда? Т.е. до последнего вздоха? Или она помогает смягчить первичный период, снять приливы, а через несколько лет все можно отменять?
И еще — бывают ли российские хорошие препараты ЗГТ?

Здравствуйте!
Заместительная (менопаузальная) гормонотерапия (МГТ) назначается женщине на тот период, который необходим в её конкретном случае. Ежегодно женщина, принимающая МГТ, проходит стандартное небольшое обследование, в ходе которого определяется соотношение польза/риски и принимается решение о целесообразности продолжения МГТ.
Если ранее предполагалось, что гормонотерапию возможно принимать не более 5-7 лет, то теперь, согласно данным международных рекомендаций, нет оснований накладывать ограничения на продолжительность приема МГТ, при условии, что женщина начала приём МГТ вовремя и польза превышает риски по данным ежегодных обследований. Более того, у некоторых женщин климактерический синдром продолжается более 10-15 лет, в таком случае возможно продолжать приём МГТ (с переходом на более низкие дозы).
К сожалению, арсенал отечественных аналогов МГТ крайне ограничен.

Добрый день, подскажите, пожалуйста, можно ли идти на ЗГТ, если в детстве была желтуха, гепатит А. Сейчас печень на УЗИ чуть-чуть увеличена…

Если по данным биохимического анализа крови сейчас нет нарушения функции печени (в норме печёночные ферменты и билирубин) — врач может подобрать женщине менопаузальную гормонотерапию. При наличии, например, камней в жёлчном пузыре, отдаём предпочтение препаратам в виде гелей, пластырей (чтобы снизить влияние гормонов на желудочно-кишечный тракт и печень при приёме таблеток).

Подскажите, какие есть абсолютные противопоказания для гормональной терапии? То есть с какими диагнозами вопрос точно для себя можно закрыть? У меня, к примеру, тромбофлебит. Есть какие-то варианты облегчить протекание климакса?

К абсолютным противопоказаниям к менопаузальной (заместительной) гормонотерапии (МГТ) относятся:

• рак молочной железы
• эстроген-зависимые злокачественные опухоли
• кровотечения из матки и влагалища при невыясненной причине
• тромбоэмболия вен или артерий (включая тромбоз глубоких вен)
• острые заболевания печени
• порфирия
• беременность, кормление грудью

Тромбофлебит (который был когда-то ранее, не в настоящее время) – является относительным противопоказанием к МГТ. При наличии в таком случае показаний к МГТ (климактерический синдром и др.) – вопрос о назначении МГТ решается индивидуально. Целесообразно сдать анализ крови на генетическую предрасположенность к тромбозам (полиморфизм генов тромбофилии), на свертываемость (гемостаз, Д-димер), УЗДГ вен ног. По результатам обследования врач решит, возможно ли Вам назначить МГТ. В таких случаях предпочтение мы отдаем препаратам, где эстрогены принимают не в виде таблеток, а в виде накожного геля или пластыря, что еще меньше влияет на свертываемость крови и риск тромбоза.

Если врач выявит по результатам обследования противопоказания к МГТ, будут предложены альтернативные препараты (с растительными эстрогенами или некоторые другие).

Существует мнение, что от приема гормонотерапии (ЗГТ) можно поправиться – верно ли это?

Жировая ткань – место синтеза эстрогенов у женщин в постменопаузе. Таким образом, в ответ на снижение выработки гормонов яичниками организм пытается накопить жировую ткань. В настоящее время накоплены данные, что заместительная (менопаузальная) гормонотерапия способствует снижению массы тела, набранной после менопаузы, наряду с уменьшением количества опасного абдоминально-висцерального жира (в области живота и талии). А назначение гормонотерапии еще в «переходном периоде» — является профилактикой «возрастной» прибавки массы тела и перераспределения жира.

Добрый день! Мне 59 лет. Четыре года принимаю ЗГТ, в частности Ливиал. В последнее время стала замечать, что опять появились приливы. Что бы Вы посоветовали в таком случае?

Необходимо сдать в крови натощак ТТГ, Т4своб., пролактин. Если показатели все в норме, тогда можно подумать о смене препарата на другую монофазную терапию. Например, с применением эстрогенового геля-помпы (в сочетании с прогестероном), где можно временно увеличить дозу эстрадиола (по согласованию с лечащим врачом).

Здравствуйте!
Мой вопрос по поводу заместительной гормональной терапии относится к окончанию терапии, а не к вхождению в неё.
Я принимаю гормоны (сейчас Фемостон 1/5) около 7 лет (мне 57), по назначению гинеколога-эндокринолога. Чувствую себя хорошо. С одной стороны, гинекологи советуют прекращать приём, так как симптомы, наверное, уже прошли. С другой стороны — соглашаются, что старение кожи, костей и т.д. пойдёт быстрее. Маммологи говорят, что если вы прекратили приём препаратов, вы все равно остаётесь в группе риска, если когда-то принимали.
Возникает вопрос — надо ли прекращать, если польза не только для улучшения самочувствия при приливах? Или этой другой пользы нет — просто эффект плацебо?

Здравствуйте!
Вы правы, заместительная (менопаузальная) гормонотерапия способна не только снижать приливы и улучшать самочувствие, но и при своевременном начале тормозить снижение минеральной плотности кости (профилактика остеопороза и переломов), снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера, «тормозить» процессы старения в коже, суставах, а также обладает положительным эффектом на слизистую влагалища, недержание мочи. В связи с тем, что Вы начали терапию своевременно и принимаете ее уже 7 лет, можно предполагать, что все основные положительные эффекты от гормонотерапии, направленные профилактику «болезней старости» Вы уже успели получить.

Однако, у части женщин при отмене гормонотерапии возобновляется климактерический синдром (есть данные, что у некоторых женщин приливы жара в постменопаузе могут продолжаться 15 и более лет). Для таких женщин (при условии нормальных результатах ежегодного обследования) созданы ультранизкодозированные препараты (например, «мини»-форма препарата, который Вы принимаете). Пока в мире нет единой позиции, как именно лучше прекращать гормонотерапию – резко отменить или хотя бы на некоторое время перейти на ультранизкую дозу, а потом уже отменить. При этом есть данные, что в случае более мягкой отмены через переход на ультранизкую дозу дополнительно снижаются риски сердечно-сосудистых заболеваний. Возможно, есть смысл обсудить с Вашим лечащим врачом вариант перехода на ультранизкодозированный препарат.

Мне 50 лет, 3 года назад мне поставили «гормональную» спираль и уже полгода как начались сильные приливы жара – подскажите, могу ли я принимать ЗГТ?

Спираль, содержащая гормон левоноргестрел, является частью менопаузальной гормонотерапии. В таком случае врач подберет для вас препарат, который содержит исключительно эстрогены (например, гель, содержащий эстрадиол). В сочетании с указанной спиралью вы получите желаемый эффект на приливы, при этом матка останется под «защитой» за счет спирали.

Хочу услышать мнение экспертов: климакс сильно меня не беспокоил, но у меня фиброзно-кистозная мастопатия, которую два раза за последние 6 лет пунктировали, и эндокринолог рекомендовал мне в 53 згт "Анжелик" . Сейчас мне 59. Чувствую себя не плохо. Раз в год сдаю анализы на гормоны- все в норме. Три года назад перешла на "Анжелик-микро". В последний раз гинеколог в районной поликлинике мне заявил, что мне это уже ни к чему. (начните пить ч/з день, потом еще реже и откажитесь совсем). Я попробовала неделю, но почувствовала дискомфорт : боль в груди, низ живота тянет, начинаются выделения головные боли. Я гипотоник. Давление скакало. Сейчас все нормально. Не поправляюсь. Работаю.
К сожалению, к этому врачу попасть уже не могу, но в то время она меня впечатлила своим видом и энергией.( Была в возрасте и говорила, что сама их принимает.) В аннотации очень много противопоказаний.
Единственно, что меня реально беспокоит — это то что на ногах все больше сосудистых звездочек появляется. 5лет назад такого не было. Проверялась у флеболога — сказал =некритично= рекомендовал венарус и компрессионное белье.
Как срочно бросать этот препарат? Или как долго его можно принимать(эндокринолог-гинеколог, когда назначала , то сказала, что пить его можно хоть всю жизнь, если анализы будут в норме)? Может в силу возраста перейти на другой? Или появились препараты другого поколения?
Помогите, пожалуйста , понять.

Вы сейчас принимаете ульранизкодозированную МГТ (наименьшую возможную дозу). Если при ежегодном обследовании (УЗИ органов малого таза, маммографии, мазка из шейки матки на онкоцитологию) у Вас не выявляют противопоказаний для продолжения МГТ, Вы можете продолжить приём столько, сколько нужно. Через день принимать препарат не нужно — это противоречит инструкции, могут начаться кровянистые выделения.
Соблюдайте назначения флеболога.

Здравствуйте! Мне 41 год, с полгода назад начались сбои в месячном цикле (то через 15 дней начинаются, то через 35), потом появились боли в низу живота. Обратилась к гинекологу, она взяла мазок, отправила на УЗИ органов малого таза и назначила схему Эстрожель непрерывно и Утрожестан по 2 капсулы с 14 дня цикла. Говорит, что это восстановит цикл и отсрочит климакс. А может быть, логичнее дождаться начала климакса и тогда уже гормоны принимать? А на начальной стадии обойтись без них?

Здравствуйте!
Если у женщины уже выявлена фаза менопаузального перехода и климактерический синдром (помимо нарушения менструального цикла — повышенный уровень ФСГ, приливы жара или бессонница, нарушение эмоционального фона, сухость во влагалище, прибавка массы тела или другие), при этом исключены другие причины нарушения менструального цикла (патология эндометрия по УЗИ, изменение уровня ТТГ, пролактина), тогда при отсутствии противопоказаний к менопаузальной гормонотерапии (включая данные УЗИ, маммографии, мазка из шейки матки на онкоцитологию) подбирается гормонотерапия. Например, наиболее приближенная к естественным гормонам МГТ, которую подобрали Вам. МГТ не сможет отсрочить сами процессы истощения запаса фолликулов в яичниках, но может являться методом лечения проявлений климактерического синдрома и регулировать менструальный цикл в переходном периоде.

Также своевременное начало приема МГТ может отсрочить и профилактировать некоторые «болезни старости» — сердечно-сосудистой системы, костей и суставов, нервной системы, мочеполового тракта. Так как МГТ относится к лекарственным препаратам, как и к любому лекарству, важно исходно выявить наличие показаний к указанному виду лечения и отсутствие противопоказаний к нему.

Уважаемые эксперты, а как вы относитесь к препарату для лечения остеопороза Бонвива? По результатам денситометрии — сильное истощение костной ткани, плохо зарастает трещина в кости.
Также интересно мнение по поводу витаминных комплексов с упором также на здоровье костной ткани. Нужны ли какие-то дополнительные анализы для выбора конкретного препарата/производителя?
Мне 56 лет.

Здравствуйте! Группа бисфосфонатов (куда также относится ибандронат — Бонвива) занимает одни из лидирующих позиций в качестве метода лечения остеопороза. Несмотря на то, что менопаузальная гормонотерапия является первой линией профилактики и лечения остеопороза, в ряде случаев (включая наличие у женщины противопоказаний к МГТ) мы прибегаем к другим препаратам, включая различные виды бисфосфонатов. Они встречаются в виде таблеток (с ежедневным/ еженедельным/ ежемесячным применением), внутривенных уколов раз в 3 месяца и внутривенные инфузии раз в год.
Параллельно с приемом указанного препарата необходимо убедиться в нормальном уровне ионизированного кальция в крови — при нормальном уровне мы не назначаем рутинно препараты кальция, достаточно получать нужное количество кальция с продуктами питания (можно найти таблицы для расчета ежедневного потребления), периодически необходимо контролировать, что на фоне лечения кальций не снизился. Крайне важно определить уровень витамина Д и своевременно компенсировать его дефицит или недостаточность. Перед началом лечения и для оценки динамики необходимо оценить маркёры резорбции и костеобразования в крови; а также фосфор, креатинин, мочевину, щелочную фосфатазу, паратгормон и некоторые другие показатели.

Здравствуйте! Год назад у меня начались первые климактические изменения: приливы, перестали идти месячные. Я пошла к гинекологу, после проведения обследования, мне выписали Анжелик. Стала принимать, но самочувствие мое резко ухудшилось: усилились приливы, ухудшилось настроение. Я стала принимать по половине таблетки и негативные симптомы прошли, врач мой прием по-пол таблетки одобрила. На сегодняшний день приливы меня не беспокоят, но беспокоит плохое самочувствие (слабость,бессилие) и потеря веса. Я похудела, у меня недостача веса около 15 кг, выпадают волосы, стало резко снижаться зрение.

Хотела бы получить консультацию по поводу того, можно ли на ЗГТ набрать вес и улучшить общее самочувствие? Врачи на этот счет говорят,что это норма возраста..

Заместительная (менопаузальная) гормонотерапия не является методом набора веса. Если для облегчения климактерических симптомов Вам достаточно полтаблетки «Анжелик", возможно, лучше перейти на "Анжелик-микро" (полдозы от стандартного "Анжелик"), чем делить таблетки пополам, когда точно не известно, сколько препарата попадет в «половину» от таблетки — обсудите этот вопрос со своим лечащим врачом. По поводу жалоб на снижение веса и зрения – здесь необходимо дообследование у профильных специалистов (гастроэнтеролог, окулист).

Хотелось бы посоветоваться с опытным специалистом, потому что моя врач еще молоденькая. Мне назначены одновременно и Эстрожель, и Утрожестан. То есть и препарат с эстрадиолом, и препарат с прогестероном, хотя мне по моим показаниям (от приливов) нужен был именно эстрадиол, если я правильно поняла. Не вредно ли так много гормонов сразу?

Безусловно, основные эффекты на климактерический синдром Вы получите от применения эстрадиола, однако, добавление прогестерона к эстрадиолу абсолютно необходимо для защиты матки от влияния эстрадиола, в противном случае можно получить осложнения в виде кровотечений и др.

Исключения составляют некоторые женщины, у которых была удалена матка, например, по поводу миомы. Препараты подбирает врач. Кроме того, препараты микронизированного прогестерона (к которым относится Утрожестан) обладают анксиолитическим эффектом и влияют на улучшение качества сна и когнитивной функции.

Уважаемые доктора, хотелось бы получить ответы на такие мои вопросы:

1. Какие анализы крови нужно сдать чтобы подобрать правильные таблетки от климакса, от которых не будет побочных эффектов?

2. Как вы относитесь к растительным препаратам — типа Ременс, Климадинон? Многие говорят, что помогает. Сама я пробовала Ременс, показалось, что немного лучше стала себя чувствовать. Или это самовнушение?

К основным исследованиям перед подбором менопаузальный гормонотерапии относятся всего 3: УЗИ органов малого таза, маммография и мазок из шейки матки на онкоцитологию. Также крайне важным является тщательный сбор анамнеза (истории болезни, течения беременностей, индекс массы тела, наличие вредных привычек, таких как курение и некоторые другие). Врач может назначить другие исследования по показаниям.

Растительные препараты, содержащие растительные аналоги гормонов могут в некоторой степени (меньше, чем гормонотерапия) облегчить приливы жара, нарушение эмоционального фона и сна, однако, в отличие от гормонотерапии, не обладают значительным положительным эффектом на сердечно-сосудистую, костную и нервную системы.

Здравствуйте! Спасибо за возможность получить консультацию у лучших специалистов. Мне 54 года. климакс наступил в 47,5 лет. В прошлом году консультировалась у гинеколога в поликлинике по вопросу ЗГТ, сдала анализы, все хорошо, врач рекомендовал Фемостон 1/5, но сказав, что есть большая вероятность набора веса, что меня остановило. Как быть? За это время(с момента менопаузы и так появился лишний вес, приливы тоже, не очень часто и поредение волос. В общем я здорова, но имеется сильное варикозное расширение вен. Что посоветуете? Спасибо.

Заместительная (менопаузальная) гормонотерапия не вызывает прибавку массы тела. Наоборот, прибавку массы тела вызывает нехватка эстрогенов, с которой женщина сталкивается в возрасте перехода в менопаузу и в постменопаузе.
В описанном случае приливы жара, лишний вес и поредение волос, с большой вероятностью, являются следствием дефицита эстрогенов. Таким образом, при своевременном (раннем) применении гормонотерапии (при начале указанных проявлений) женщины могут не только избавиться от приливов, но и избежать закономерную «возрастную» прибавку массы тела, а также получить некоторые положительные эффекты на кожу, волосы, сосуды, кости и нервную систему, мочевой пузырь и др.
Через 7 лет после последней менструации начало гормонотерапии еще возможно, ожидаем от нее облегчение приливов и, вероятно, частичный позитивный эффект на массу тела и волосы. При выраженном варикозе врач подберет гормонотерапию, где эстрогены применяются не в составе таблеток, а в виде геля и пластыря. Также целесообразно рассмотреть вопрос о препаратах не с низкой, а с ультранизкой дозой гормонов, с учетом длительности постменопаузы.

Подскажите, пожалуйста, может ли прием КОК сохранить яйцеклетки и отодвинуть менопаузу.

В это очень бы хотелось поверить, однако на сегодняшний день не выявлено дополнительного благоприятного влияния комбинированных оральных контрацептивов на овариальный резерв.

Гормонофобия прочно укоренилась в сознании наших женщин. «На форумах дамы пугают друг друга ужасами про заместительную гормональную терапию (ЗГТ), от которой толстеют, покрываются волосами, а то и болеют раком». Так ли это на самом деле, давайте попытаемся разобраться вместе!

Менопауза – это один из физиологических процессов, которые затрагивают в целом женский организм.

I. В зависимости от возраста прекращения последней менструаций менопаузу подразделяют:

• Преждевременная менопауза — прекращение менструации в 37—39 лет.
• Ранняя менопауза — прекращение менструации в 40—44 года.
• Поздняя менопауза — прекращение менструации после 55 лет.

II. В климактерии выделяют следующие фазы:

Перименопауза – это период от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы.
А клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, которые могут иметь следующий характер: регулярные циклы, чередование регулярных циклов с задержками, задержки менструаций от недели до нескольких месяцев, чередование задержек менструаций с маточными кровотечениями.
Продолжительность пременопаузы варьирует от 2 лет до 10 лет.

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Возраст менопаузы устанавливается ретроспективно – через 12 месяцев отсутствия менструации.

Постменопауза длится от менопаузы до почти полного прекращения функции яичников. Эта фаза климакса предшествует наступлению старости. Различают раннюю – (3–5 лет) и позднюю постменопаузу.
Менопауза характеризуются полным нарушением выделения половых гормонов – эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Общеизвестно, что дефицит эстрогенов приводит к появлению психовегетативных симптомов (приливы, плохое самочувствие), урогенитальной атрофии, формированию остепенического синдрома (остеопороз), развитию ожирения и метаболического синдрома (повышает риск сахарного диабета), нарушению липидного обмена (увеличивает риск атеросклероза).

* Более подробно о всех процессах происходящих во время климакса вы можете узнать из нашей статьи «МАНОПАУЗА».

ЗГТ — это не только продолжительность жизни. Половые гормоны обеспечивают женщине сохранение здоровья и в определенной степени продлевают молодость. Почему же мы и наши пациентки не торопимся принимать ЗГТ? По данным профессора В.П. Сметник, в Москве только 33% врачей — гинеколов принимают сами ЗГТ, в Санкт-Петербурге — 17% , между тем как, например, в Швеции этот показатель равен 87% . Если мы — врачи — не торопимся помочь самим себе, стоит ли удивляться тому, что только 0,6% российских женщин принимают ЗГТ.

Почему же так велика пропасть между зарубежными и отечественными данными в отношении ЗГТ. К сожалению Российская «лапотная» медицина продолжает основывать свои назначения на личном опыте, предрассудках, домыслах, единичном авторитетном (авторитарном) мнении корифеев, либо просто работает по старинке. Мировая медицина основывает свои рекомендации на базе доказательной медицины — результатах клинических испытаний, на научно доказанных фактах.

Итак, что же говорит нам доказательная медицина в отношении ЗГТ:

* применение низкодозной ЗГТ (1мг/сутки эстрадиола) оказывает такой же эффект на липидный спектр крови, как и статины (препараты для снижения холестерина);

* раннее начало ЗГТ (перименопауза) может снизить общую смертность на 30%, из-за снижения риска сердечно-сосудистой патологии;

* оценка влияния ЗГТ на углеводный обмен показала, что ЗГТ либо не влияет, либо оказывает положительное воздействие на такие показатели, как гликированный гемоглобин, уровень гликемии натощак, концентрацию инсулина. Исследование с участием 14 тысяч женщин, страдающих сахарным диабетом, продемонстрировало, что женщины, принимающие ЗГТ имеют достоверно более низкий уровень гликированного гемоглобина по сравнению с теми, кто не получал терапию эстрогенами;

Очень часто пациенты задают вопрос о влиянии ЗГТ на риск возникновения рака молочной железы:

— исследования HERS и WHI, которые считаются «золотым стандартом», показали, что сочетанное применение коньюгированного этинилэстрадиола и медроксипрогестерона ацетата (данный компонент содержится в препаратах дивина, дивисек, индивина) приводило к незначительному увеличению риска развития агрессивного рака молочной железы;

— в исследовании WHI наблюдалось увеличение случаев агрессивного рака молочной железы при использовании эстрогенов и прогестинов, в то время как в группе получавших только эстрогены уровень заболеваемости снижался;

— в исследовании E3N было показано снижение риска рака молочной железы на фоне применения комбинации 17-b-эстрадиола и дидрогестерона (Фемостон). Однозначного объяснения этому факту не существует, не исключено, что данное позитивное влияние может быть опосредовано через уменьшение выраженности ожирения – известного фактора риска возникновения рака молочной железы;

— выявленные случаи рака молочной железы особенно первые три года ЗГТ свидетельствуют скорее о проявлении уже имевшегося до начала ЗГТ опухолевого процесса;

— позиция международного общества по менопаузе (2007г): женщины, принимающие ЗГТ, должны быть предупреждены, что риск развития рака молочной железы не увеличивается в течении 7 лет приема ЗГТ.

Итак, использование заместительной гормональной терапии обеспечивает реальную возможность корректировать проявления эстроген-дефицитного состояния и, следовательно, проводить лечение и профилактику ранних и поздних осложнений климактерического синдрома у женщин старшей возрастной группы. ЗГТ, начатая до 60 лет, сокращает общую смертность на 30-35%, является профилактикой многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, остеопороза и болезни Альцгеймера.

Как и любое другое лечение ЗГТ имеет свои противопоказания и побочные эффекты.

Противопоказаниями для заместительной гормонотерапии являются:

• беременность;
• острый гепатит;
• острый тромбоз глубоких вен;
• острое тромбоэмболическое заболевание;
• нелеченные опухоли половых органов, молочных желез;
• менингиома.

Противопоказания к применению некоторых половых гормонов:

Для эстрогенов:

• рак молочной железы;
• рак эндометрия;
• тяжелая дисфункция печени;
• порфирия;
• эстрогензависимые опухоли.

Для прогестагенов:

Обследование пациентки перед проведением ГЗТ

Обязательное:

• УЗИ органов малого таза (матки и яичников);
• Мазок на онкоцитологию с шейки матки;
• Обследование маммолога (маммография или УЗИ молочных желез);
• Гормоны крови: ТТГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, сахар крови;
• Свертываемость крови — коагулограмма;
• биохимия крови: АСаТ, АЛаТ, общий билирубин, сахар крови.

Дополнительное:

• липидограмма;
• денситометрия
• генетическая предрасположенность к артериальным и венозным тромбозам при применении ЗГТ.

Препараты для гормонозаместительной терапии:

1. «Чистые» натуральные эстрогены — эстрожель, дивигель в виде геля, климара пластырь, прогинова, эстрофем.
2. Комбинация эстрогенов с гестагенами: современная комбинация натуральных гормонов «эстрожель-утрожестан», двухфазные комбинированные (климен, климонорм, дивина, циклопрогинова, фемостон 2/10, дивитрен — эстрадиол валерат в течение 70 дней, затем 14 дней медроксипрогестеронацетат).
3. Монофазные комбинированные препараты: клиогест, фемостон 1/5, гинодиан-депо.
4. Тканеселективный регулятор эстрогеновой активности: ливиал.

Как разобраться в этом бескрайнем океане препаратов ЗГТ, какой препарат выбрать? Помочь в этом могут ответы на следующие вопросы:

Какие компоненты входят в состав ЗГТ?

В состав препаратов ЗГТ как правило входят 2 компонента: эстроген и прогестин (гестаген). Эстроген устраняет основные проявления эстроген-дефицита: приливы, урогенитальные нарушения, остеопороз, атеросклероз ит.д. Прогестины необходимы для защиты матки от протективного (стимулирующего) действия эстрогенов (гиперпластические процессы эндометрия и т.д.). При отсутствии матки в качестве ЗГТ может применятся один эстроген, без прогестина.

Какой препарат выбрать?

Основным принципом ЗГТ является выбор наиболее безопасных препаратов, которые можно применять у женщин с различной экстрогенитальной патологией, с целью профилактики остеопороза и атеросклероза. Эволюция препаратов ЗГТ шла в основном по двум направлениям:

I. Cовершенствованию прогестагенного (гестагенного) компонента, лишенного влияние на вес женщины, её свертывающую систему, но в тоже время защищали матку от влияния эстрогенного компонента. Сегодня наиболее приближенными к натуральному прогестерону (УТРОЖЕСТАНУ) является дидрогестерон, дроспиринон, диеногест.

II. Снижение дозы эстрогенного компонента. Основной принцип: «так много, как необходимо, так мало, как только возможно». Много — необходимо для улучшения общего самочувствия, профилактики остеопороза, атеросклероза, профилактики урогенитальных нарушений. Мало – возможно чтобы уменьшить или нивелировать побочные эффекты на матку. В нашей стране в используется натуральный эстроген (ЭСТРОЖЕЛЬ, ДИВИГЕЛЬ), эстрадиола валерат и 17 β- эстрадиол.

Поэтому при выборе препарата ЗГТ ваш врач-гинеколог должен руководствоваться свойствами гестагенного компонента, обеспечивающего надежную защиту эндометрия, не оказывающего влияния на углеводный и жировой обмен, не провоцирующими развитие рака молочной железы. Наиболее приближены к натуральному прогестероны препараты III поколения гестагенов – дидрогестерон, дроспиренон, диеногест.

Сравнительная таблица влияние прогестинов на липидный, углеводный обмен и свертывающую систему крови

Таким образом, только 3 гестагена: натуральный прогестерон и дидрогестерон, дроспиренон не ухудшают обмен холестерина и не усугубляют развитие атеросклероза, и не влияют на обмен сахара, не обладают тромботическим действием, являются самыми безопасными в отношении развития рака молочной железы. Следовательно, вы совместно с гинекологом должны выбрать препарат для ЗГТ, содержащий в качестве второго компонента одно из этих веществ (утрожестан, дидрогестерон или дроспиренон).

Данным требованиям удовлетворяют следующие препараты: эстрожель (дивигель)+утрожестан; фемостон; анжелик.

Какой способ применения препаратов лучше?

Пероральный прием – это применение таблетированных форм препаратов, следовательно эти препараты обязательно будут воздействовать на печень.

У пациенток с патологией печени предпочтительнее трансдермальное введение эстрогенов (накожно гель эстрожеля или дивигеля) в сочетании с интравагинальным применением утрожестана (либо спираль МИРЕНА).

Какие схемы терапии выбрать?

При наличии матки в перименопаузе назначают комбинированную терапию циклическими препаратами – эстроген+гестаген, имитирующими нормальный менструальный цикл. Предпочтительнее препараты с низким содержанием эстрогенов до 1 мг (эстрожель или дивигель или климара + утрожестан или дюфастон или МИРЕНА; Фемостон 110 и 210 и др.).

В постменопаузе при наличии матки показана непрерывная терапия эстроген+гестаген, не дающая менструальных кровотечений предпочтительнее низкие дозы эстрогенов (эстрожель или дивигель или климара + утрожестан или дюфастон или МИРЕНА; фемостон 15, анжелик).

При хирургической менопаузе – при удаленной матке (без шейки) достаточно одного компонента ЗГТ – эстроген (так как защита эндометрия уже не нужна), для этой цели могут использоваться препараты — эстрожель, дивигель, климара, прогинова, эстрофем.

Как долго принимать ЗГТ?

Длительность ЗГТ на сегодня не ограничивается. Для купирования симптомов климактерия, как правило, достаточно 3-5 лет.

Ежегодно гинеколог совместно с пациенткой оценивают пользу-риск и индивидуально решают вопрос о продолжительности ЗГТ.

Как часто посещать гинеколога и обследоваться при применении ЗГТ?

В период проведения ЗГТ женщина не менее 1 раза в год должна посещать гинеколога для выполнения кольпоскопии, УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез или маммографии и исследования биохимических показателей крови (сахар крови, АЛТ, АСТ, коагулограмма)!

Все вопросы относительно ЗГТ пациентка обсуждает со своим гинекологом. Если гинеколог отказывает пациентки в назначении ЗГТ и не объясняет причину этого, проконсультируйтесь у другого специалиста и разрешите все свои вопросы