Зачастую контактные линзы являются наилучшим способом для того, чтобы пациент с диагнозом «кератоконус» мог нормально видеть. Установленная на глаз контактная линза сглаживает неровность роговой оболочки, и перед глазом образуется правильная оптическая поверхность.

Следует, однако, понимать, что контактные линзы не оказывают лечебного эффекта при кератоконусе, являясь только приспособлением для коррекции зрения. Использование контактных линз не может остановить развитие кератоконуса или замедлить его.

При кератоконусе для улучшения зрения могут применяться различные виды контактных линз: ЖГП – жесткие газопроницаемые, мягкие, гибридные, склеральные, а также комбинации жестких и мягких контактных линз (Piggyback).

Жесткие газопроницаемые контактные линзы

ЖГП (жесткие газопроницаемые) контактные линзы являются самым широко используемым методом улучшения зрения у пациентов с кератоконусом. Эти линзы в силу своей жесткости позволяют отлично сгладить все неровности роговой оболочки, образуя полностью правильную переднюю оптическую поверхность. В получаемой с использованием ЖГП линз оптической системе все лучи света, проходящие через роговицу, точно фокусируются на сетчатой оболочке глаза.

Возможность коррекции неправильной рефракции лучей света при кератоконусе обеспечивается именно жесткостью этого вида контактных линз. В этом состоит их основное преимущество перед мягкими линзами, которые при облегании роговой оболочки немного сглаживают ее кривизну, но в значительной степени повторяют ее форму. Поэтому при использовании системы «глаз + мягкая контактная линза» невозможно создать идеально правильную сферическую форму передней оптической поверхности.

Однако жесткость линз имеет и отрицательную сторону. Она является также и основным недостатком жестких газопроницаемых линз, поскольку связана со значительно меньшим комфортом для пациента и непростым периодом привыкания к ним, если сравнивать с мягкими линзами.

Преимуществами жестких газопроницаемых контактных линз являются:

• возможность коррекции самых высоких степеней миопии и астигматизма, которые сопутствуют кератоконусу;
• их способность отлично пропускать к роговой оболочке глаза кислород, который очень важен для ее здоровья;
• легкость в использовании и уходе за линзами;
• возможность их изготовления по индивидуальному заказу, т. е. под форму роговицы конкретного пациента.

Мягкие контактные линзы при кератоконусе

Изготовленные индивидуально мягкие контактные линзы можно применять при невозможности использования пациентом жестких газопроницаемых линз из-за дискомфорта. По вышеупомянутым причинам мягкие линзы нередко способны улучшить остроту зрения в гораздо меньшей степени, чем ЖГП линзы.

Комбинация жесткой и мягкой контактных линз (Piggyback)

Суть этого подхода состоит в том, что сначала на глаз пациента помещается мягкая линза, а поверх нее – ЖГП линза. Благодаря этому достигается сочетание комфорта мягких контактных линз с эффективностью улучшения зрения, присущей жестким линзам.

Гибридные линзы

Гибридные линзы соединяют в своем устройстве жесткие и мягкие линзы. Их центральная часть являет собой ЖГП линзу, а материалом для области периферии (которую называют «юбкой») является мягкий гидрогелевый полимер. По сравнению с жесткими и мягкими линзами, использование гибридных линз обеспечивает лучшее сочетание комфортности для пациента и остроты зрения. Первые модели гибридных линз вызывали нарекания пациентов, поскольку нередко мягкий гидрогелевый материал «юбки» отслаивался от жесткой зоны в центре линзы. В современных гибридных линзах последнего поколения, таких как SynergEyes данная проблема полностью устранена.

Склеральные линзы

Склеральными линзами называются жесткие газопроницаемые линзы, которые хотя бы частично имеют опорой склеру (белую ткань передней поверхности глазного яблока) для снижения давления на пораженную кератоконусом роговицу и предотвращения ее травмирования. Ведь обычные жесткие и мягкие контактные линзы прилегают к роговой оболочке и травмируют ее. Такое механическое воздействие на кератоконус может приводить к возникновению шрама. Для снижения или полного исключения давления линзы на роговую оболочку диаметр склеральных линз должен превышать диаметр роговицы. Таким образом, опора линзы будет частично или полностью распределяться на склеру за пределами роговой оболочки. Этот тип линз подразделяют на две категории: склеральные и полусклеральные. Склеральные линзы имеют больший диаметр (16–25 мм), чем полусклеральные (до 15–16 мм). Полусклеральные линзы еще называют корнеосклеральными, потому что они своей опорой частично имеют роговицу, а частично – роговую оболочку.

Виды контактных линз при диагнозе «кератоконус», которые применяют в России

В случае незначительно выраженного кератоконуса в любом кабинете контактной коррекции зрения возможно осуществить подбор мягких контактных линз. Однако, если кератоконус значительно развит, данный вид контактных линз попросту является неэффективным, и требуются другие способы коррекции (см. ниже).

Линзы Piggyback и гибридные линзы в России не подбираются. К сожалению, существует также нехватка специалистов, которые обладают опытом применения склеральных линз, но найти их возможно. К примеру, в Москве есть кабинеты контактной коррекции зрения, где с успехом подбирают корнеосклеральные линзы, изготовление которых налажено здесь же, в столице, с использованием высокоточного зарубежного оборудования.

Линзы — лучший ли способ коррекции при кератоконусе?

Нет, мы так не считаем. На наш взгляд, более эффективным способом коррекции является установка интрастромальных роговичных колец (сегментов), который не только комфортен для пациента и дает более высокую остроту зрения, но и стабилизирует роговицу (наряду с последующим кросс-линкингом).

То же касается и безопасности. В долгосрочной перспективе использование линз приводит к риску заноса инфекции, травматизации роговицы, развития акантамебного кератита, при котором большой процент случаев заканчивается помутнением роговой оболочки и необходимостью проведения сквозной или послойной кератопластики (пересадки роговицы).

Если кератоконус стабилен — лучшим методом коррекции может стать имплантация внутриглазных контактных линз (ICL STAAR) — которые устанавливаются за радужку, не видны внешне и не затрагивают роговицу.

Кератоконус — дистрофическое заболевание роговицы, которое приводит к её конусовидному выпячиванию. Чаще всего заболевание проявляется в возрасте от 15 до 25 лет. Первые симптомы: увеличивающаяся близорукость (за счет увеличения кривизны роговицы, а не за счет роста глазного яблока) и такой же нарастающий астигматизм из-за деформации роговицы. Предыдущие очки уже через год становятся слабыми и неудобными, а зрение в новых очках с большими цилиндрами становится все хуже.

Рис. 1. А. Нормальная роговица. Б. Кератоконус

Течение Кератоконуса может быть медленным и самопроизвольно остановиться, а может быть быстро прогрессирующим с выраженной деформацией роговицы. В некоторых случаях такое течение заболевания может осложниться «острым кератоконусом» с отеком роговицы и угрозой ее перфорации.

О своем диагнозе Кератоконус наши пациенты узнают по-разному, кто-то приходит с жалобами на прогрессирующее ухудшение зрения, двоение-троение изображения. Врачи в оптиках пытаются подобрать очки или контактные линзы, но зрение быстро меняется, растет близорукость и астигматизм. Это происходит до тех пор, пока пациента не направляют в клинику для дополнительного обследования на специальном приборе — корнеотопографе. После фотографирования поверхности или сканирования роговицы диагноз становится понятен.

Другая категория пациентов узнает о своем диагнозе при обследовании перед «лазерной» коррекцией. Всем пациентам, которые обращаются для рефракционной хирургии обязательно проводится корнеотопография и тогда кератоконус может быть выявлен на ранней стадии или же в «молчащей» непрогрессирующей форме.

Рис. 2. Корнеотопограф

Часто на начальных стадиях заболевания врачи не могут поставить правильный диагноз из-за недостаточного опыта и отсутствия необходимого диагностического оборудования. Быстро подтвердить диагноз, а также наблюдать за прогрессированием заболевания позволяет компьютерная кератотопография. На кератотопограмме (топографическом снимке роговицы) можно увидеть зоны роговицы, где происходит ее выпячивание, провести дифференциальную диагностику между астигматизмом и кератоконусом.

Регулярные контрольные осмотры и динамическое наблюдение с помощью кератопографа и других приборов помогает врачам правильно оценивать состояние роговицы и выбирать наиболее оправданную тактику ведения пациентов. При стабильном или медленно прогрессирующем течении проводится коррекция зрения с помощью специальных контактных линз и динамическое наблюдение

В нашем кабинете у пациентов с кератоконусом есть выбор: жесткие газопроницаемые линзы конструкции Rose-K, специальной конструкции, разработанной Т.Д. Абуговой (производятся из материала Boston, на современном оборудовании в Москве), Woehlk Ke (специальные кератоконусные линзы, которые изготавливаются в лаборатории Woehlk в Германии), индивидуальные мягкие, корнеосклеральные.

Кератоконусные линзы рассчитываются и подбираются врачом-офтальмологом индивидуально для каждого глаза каждого пациента. Очень важно правильно подобрать линзы, чтобы получить высокую остроту зрения и не нанести вреда истонченной роговице.

При быстром прогрессировании кератоконуса, когда не удается помочь пациенту безоперационными методами, встает вопрос о хирургическом вмешательстве.

Оперативные методы, которые применяются при кератоконусе:
Кросслинкинг, имплантация интрастромальных сегментов или колец — (кераринг), кератопластика — послойная или сквозная пересадка донорской роговицы, которая применяется в далеко зашедших случаях в случае формирования помутнения роговицы после острого кератоконуса, при стойкой непереносимости контактных линз.

Какова дальнейшая тактика? что делать дальше?

Вопрос непростой и в каждом случае он должен решаться ИНДИВИДУАЛЬНО, в зависимости от обнаруженной стадии заболевания, стабильности состояния и потребности в коррекции зрения.

Первое, что нужно определить — прогрессирует ли Кератоконус? Для этого необходимо поднять старые данные обследований, которые были сделаны год или более тому назад. В первую очередь проверки зрения и кератометрии. Еще лучше, если у пациента имеются корнеотопограммы. Если этих данных нет и сравнивать не с чем — то необходимо провести повторные исследования через 1-3 месяца, при необходимости через полгода.

Прогрессирование кератоконуса — веская причина для консультации с хирургом по поводу хирургического вмешательства: кросслинкинга или имплантации стромальных сегментов/колец.

Однако, если прогрессирования нет или оно незначительно — то в хирургическом вмешательстве необходимости НЕТ. Все что нужно — подобрать средство коррекции — очки или специальные (кератоконусные) контактные линзы.

Внимание! При обнаружении кератоконуса, Вам обязательно нужно получить на руки корнеотопограммы Вашей роговицы, в бумажном или электронном виде. Эти данные будут необходимы для оценки прогрессирования кератоконуса в дальнейшем.

Что такое кератоконус?

О роговице при наличии кератоконуса говорят, что она нерегулярная, подчеркивая тем самым, что ее форма отличается от сферической (правильной, регулярной). Отметим, что роговица считается нерегулярной, если ее форма отличается от сферической из-за наличия и других дефектов формы, например, рубцов.

Наличие на роговице глаза конусообразной выпуклости (или других нерегулярностей) приводит к невозможности всем световым лучам, проходящим через роговицу, сфокусироваться в одной точке, т.к. лучи, проходящие через разные зоны роговицы, преломляются по-разному. Это вызывает размытие получаемых на сетчатке глаза изображений, причем как удаленных объектов, так и расположенных вблизи.

Если есть кератоконус, то для этого глаза обычно характерны такие дефекты рефракции, как близорукость (миопия) и астигматизм. Однако при кератоконусе выраженной степени никакие очки для коррекции миопии не помогут улучшить зрение, потому что очковые линзы не способны компенсировать нерегулярную форму роговицы.

Кератоконус обычно развивается медленно и может остановиться на любой стадии – от слабой до сильной. Часто бывает, что кератоконус имеется на обоих глазах, хотя выраженность его на одном глазе может быть гораздо сильнее.

Что вызывает кератоконус?

Точные причины развития кератоконуса неизвестны. При кератоконусе наблюдается утоньшение роговицы, которое, как полагают специалисты, вызвано нарушениями биохимических процессов, протекающих в роговице.

Кто предрасположен к развитию кератоконуса?

Кератоконус не относится к распространенным заболеваниям глаза – он встречается лишь у 1 из 2000 человек. Кератоконус обычно развивается у молодых людей в пору полового созревания или ближе к 16-19 годам. Но бывает, что его впервые обнаруживают в 40-50-летнем возрасте. Частота распространения кератоконуса не зависит от географии, пола, национальности, социальной принадлежности.

Симптомы и признаки кератоконуса

Первые симптомы, которые замечает пациент, − это размытие изображения, повышенная светочувствительность, частое изменение оптических параметров очков или контактных линз, которые носит пациент, образование ложных изображений, а также световых кругов (так называемых «гало») вокруг источников света (особенно ночью).

В тяжелых, но довольно редких случаях может произойти внезапное затуманивание зрения в одном глазу. Это происходит из-за образования трещины на роговице или расщепления ее наружного слоя.

Как улучшить зрение при кератоконусе?

На начальной стадии развития кератоконуса высокую остроту зрения можно получить с помощью очков, корригирующих миопию слабой степени и астигматизм.

Однако при дальнейшем развитии кератоконуса очки уже не могут помочь. В этом случае применяются контактные линзы, а также такие методы, как имплантация внутрироговичных колец (Intacs), «поперечное сшивание» роговицы или операция по пересадке роговицы.

Контактные линзы

Контактные линзы очень часто являются лучшим способом достижения удовлетворительного зрения при кератоконусе. Контактные линзы, накрывая глаз, сглаживают все неровности роговицы и образуют перед глазом более правильную оптическую поверхность.

Однако контактные линзы НЕ лечат кератоконус. Они просто улучшают зрение, которое из-за кератоконуса стало хуже. Ношение контактных линз НЕ останавливает развитие кератоконуса и НЕ замедляет его.

Для коррекции зрения при кератоконусе применяются различные типы контактных линз: жесткие газопроницаемые (ЖГП), мягкие, комбинация «жесткая линза + мягкая» (Piggyback), гибридные линзы и склеральные линзы.

Жесткие газопроницаемые контактные линзы

Жесткие газопроницаемые линзы – наиболее распространенный способ контактной коррекции зрения при кератоконусе. Благодаря своей «жесткости» ЖГП линзы прекрасно сглаживают все нерегулярности роговицы и создают для глаза идеально правильную переднюю оптическую поверхность. Оптическая система «глаз + ЖГП линза» способна фокусировать все проходящие через роговицу световые лучи точно на сетчатке глаза.

Именно «жесткость» этого типа контактных линз обеспечивает возможность исправить неправильную рефракцию световых лучей при кератоконусе. В этом главное преимущество ЖГП линз по сравнению с мягкими линзами, которые «облегая» роговицу, хоть и сглаживают в определенной степени ее неровности, но все же повторяют ее форму и поэтому не могут обеспечить идеальную сферическую форму для передней оптической поверхности системы «глаз + линза».

Однако, с жесткостью этого типа линз связан и главный недостаток всех жестких газопроницаемых линз – значительно меньший комфорт, особенно на этапе привыкания к ним, по сравнению с мягкими контактными линзами.

Преимущества жестких газопроницаемых линз:

— позволяют корригировать сопутствующие кератоконусу миопию и астигматизм самых высоких степеней,

— это очень «здоровый» тип контактных линз, поскольку ЖГП линзы прекрасно пропускают кислород к роговице глаза, так необходимый ей для поддержания ее здоровья,

— их легко надевать и снимать, за ними легко ухаживать,

— их можно изготовить по индивидуальной мерке, т.е. для конкретной формы роговицы.

Мягкие контактные линзы

Индивидуально изготовленные мягкие контактные линзы могут быть использованы в тех случаях, когда из-за дискомфорта пациент не может носить ЖГП линзы. Однако по указанным выше причинам мягкие линзы часто обеспечивают значительно меньшую остроту зрения, чем жесткие линзы.

Комбинация «жесткая линза + мягкая» (Piggyback)

Данная методика состоит в том, что на глаз надевается мягкая контактная линза, поверх которой располагается ЖГП линза. Достоинство этой комбинации состоит в сочетании комфорта мягких линз с хорошей остротой зрения жестких.

Гибридные линзы

Гибридные линзы – это линзы, центральная часть которых представляет собой жесткую газопроницаемую линзу, а периферическая зона (так называемая «юбка») изготовлена из мягкого гидрогелевого полимера. Гибридные линзы предоставляют пользователям лучшее сочетание комфорта и качества зрения, чем мягкие и жесткие линзы. Однако, данный тип линз сложно изготавливать. При ношении первых гибридных линз возникали проблемы из-за отслойки гидрогелевой «юбки» от центральной «жесткой» зоны. В предлагаемых сегодня гибридных линзах последнего поколения, например в линзах SynergEyes, эта проблема успешно решена.

Склеральные линзы

Склеральные линзы – это ЖГП линзы, которые опираются, хотя бы частично, на склеру (белую часть передней поверхности глаза), чтобы уменьшить давление на роговицу с кератоконусом и не травмировать ее. Напомним, что обычные мягкие и жесткие линзы «лежат» на роговице. Механическое воздействие линзы на кератоконус оказывает травмирующее воздействие и может привести к образованию шрама. Для того, чтобы уменьшить или вовсе исключить давление линзы на роговицу, диаметр склеральных линз должен быть больше диаметра роговицы. В этом случае линза будет частично или полностью опираться на область глаза (склеру), лежащую за пределами роговицы. Склеральные линзы по диаметру подразделяются на 2 категории: полусклеральные и склеральные. Полусклеральные линзы имеют меньший диаметр ( до 15-16 мм) по сравнению со склеральными (от 16 до 25 мм). Полусклеральные линзы частично опираются на роговицу, а частично на склеру (поэтому их иногда называют корнеосклеральными линзами).

В тяжелых случаях кератоконуса склеральные линзы большого диаметра являются единственной альтернативой хирургическому вмешательству для достижения приемлемой остроты зрения.

Какие типы контактных линз подбирают в России при кератоконусе

Мягкие контактные линзы, используемые для коррекции зрения при слабо выраженном кератоконусе, могут подобрать в любом кабинете контактной коррекции. Однако этот тип контактных линз неэффективен при «настоящем» кератоконусе, который требует других способов коррекции. ЖГП линзы подбирают далеко не в каждом кабинете контактной коррекции. Подбор этих линз, особенно в случае кератоконуса, требует большого опыта и профессионализма врача-офтальмолога. Тем не менее, в России во многих городах существуют кабинеты контактной коррекции, в которых опытные специалисты успешно работают с ЖГП линзами.

С линзами Piggyback и гибридными линзами в России не работают. Специалистов, имеющих опыт работы со склеральными линзами у нас, к сожалению, очень мало, но они все же есть. Например, в некоторых кабинетах контактной коррекции зрения Москвы успешно подбирают корнеосклеральные линзы, которые изготавливаются здесь же в Москве на высокоточном зарубежном оборудовании.

Имплантация внутрироговичных колец (Intacs)

Данная методика состоит в имплантации тонких прозрачных пластиковых колец (точнее полуколец) различной толщины внутрь роговицы (по ее периферии).

Эти кольца придают роговице новую более плоскую форму и укрепляют ее, в результате чего исчезают нерегулярности роговицы, вызванные кератоконусом. Хотя при этом уменьшается также степень имеющейся миопии, все равно пациенту могут потребоваться очки или контактные линзы для нормального зрения.

Главное достоинство этой методики в том, что не происходит повреждения роговицы вдоль оптической оси глаза, как это имеет место при других хирургических методиках.

Кроме того, методика обратима, т.к. имплантированные кольца могут быть полностью удалены или заменены на кольца больших размеров. Правда, после удаления колец созданные для их вставления туннели останутся на роговице, но они не будут сколько-нибудь заметно влиять на качество зрения. В некоторых офтальмологических клиниках России эта методика уже освоена.

«Поперечное сшивание» роговицы

Это процедура способствует укреплению структуры роговицы, ослабление которой происходит при кератоконусе. Для укрепления роговицы используется рибофлавин (витамин В2) и воздействие ультрафиолетовым светом УФ-А диапазона. Рибофлавин закапывается на роговицу, и потом эта область подвергается облучению УФ-А лучами. Активированный ультрафиолетовыми лучами рибофлавин связывается с коллагеновыми волокнами роговицы. В результате этого процесса увеличивается количество поперечных связей между коллагеновыми волокнами роговицы, что способствует укреплению ткани роговицы и прекращению дальнейшего развития кератоконуса.

Данная методика не устраняет уже произошедшие изменения формы роговицы при кератоконусе (конусообразное выпячивание). «Поперечное сшивание» роговицы останавливает дальнейшее прогрессирование кератоконуса. Эта процедура может применяться вместе с Intacs, которые позволяют сделать более плоской форму самого конуса на роговице.

Возможность на долгое время укрепить структуру роговицы и остановить прогрессирование кератоконуса является огромным преимуществом данного метода. Методика уже используется в некоторых клиниках страны.

Хирургические операции по пересадке роговицы

Примерно 10-20% пациентам с кератоконусом требуется хирургическая операция по пересадке роговицы. В ходе операции (такие операции называют кератопластикой) часть роговицы, затронутая кератоконусом, удаляется и заменяется донорской роговицей. Вероятность успешности получения хорошего зрения в результате операции довольно высока – около 90%.

Обычно после операции зрение восстанавливается не сразу. В некоторых случаях бывает достаточно нескольких недель, в других для получения хорошего зрения требуется до 1 года.

Следует также иметь в виду, что вероятность выживаемости пересаженной роговицы через 5 лет после операции составляет 74%, через 10 — 64%, через 20 лет — 27% и всего 2% через 30 лет. Частичная кератопластика, при которой удаляют лишь небольшую часть роговицы, помогает уменьшить риск отторжения пересаженного трансплантата. В целом кератопластика в исполнении высококвалифицированных хирургов дает хорошие результаты.

Но даже в случае успешного проведения операции и отсутствия осложнений многие пациенты после кератопластики все равно нуждаются в контактных линзах, обычно жестких газопроницаемых (ЖГП), для восстановления зрения из-за нерегулярности роговицы и высокого роговичного астигматизма.

Для назначения контактных линз или очков после операции необходимо, чтобы зрение стабилизировалось – для этого обычно требуется несколько месяцев. Но в отдельных случаях это время может сильно варьировать.

В целом, можно сказать, что для коррекции зрения при кератоконусе могут быть применены различные способы. Наиболее распространенный способ – жесткие контактные линзы. Некоторые специалисты полагают, что хирургическую операцию, обычно рекомендуемую при кератоконусе средней и тяжелой степени, следует считать крайней мерой и во многих случаях ее можно избежать, если использовать склеральные линзы.

При использовании материалов портала активная индексируемая ссылка на портал обязательна. Копирование материалов портала только с письменного разрешения администрации портала.