Medistok » Медицина » Операция мармара при варикоцеле

Содержание

Почему операция Мармара безопасна и не дает рецидивов

Операция по Иваниссевичу, лапароскопия и эмболизация на магистральной вене

100% блокирование оттока венозной крови от яичка, так как при операции перерезается магистральная яичковая вена.

15% рецидивов, потому что организм восстанавливает прооперированную вену и отток венозной крови.

7,5% риск атрофии яичка, либо гидроцеле, потому что повреждается артерия или лимфососуд, так как операция выполняется без операционного микроскопа и устаревшими инструментами.

Микрохирургическая операция Мармара

Оперируют только варикозные вены (6-18 вен) лозовидного сплетения.

100% сохранение вены семявыносящего протока, циркуляция крови в яичке остается и не нарушается.

Вена семявыносящего протока не подвержена варикозу.

Через 3 недели 100% венозной крови оттекает по вене семявыносящего протока, угроза бесплодия отсутствует.

Клиника дает пожизненную гарантию на операцию Мармара.

Получите квоту на Мармара

Инновационная операция Мармара

Метод Мармара является самым успешным при лечении варикоцеле.

  • — минимальное травмирование тканей
  • — практически исключаются осложнения для организма
  • — используется интраоперационный аппарат УЗИ
  • — используется специальный микроскоп

При операции Мармара происходит малоинвазивное вмешательство, которое не представляет опасности для организма по сравнению с другими методами.

При операции хирург делает разрез в паховой области длиной
2 сантиметра, через который получает доступ к венам семенного канатика.

Затем врач с помощью специального интраоперационного аппарата УЗИ выбирает больные вены с варикоцеле.

Выбор больных вен осуществляется под микроскопом, когда врач видит вас в буквальном смысле изнутри. Использование оптических приборов позволяет сделать операцию без ошибок.

У операции Мармара самый низкий показатель рецидивов по сравнению с другими видами операций — всего 0,5%

Название операции Время операции, мин. Рецидивы Успешность метода Недостатки Плюсы
Микрохирургический метод Мармара 40 0,5% 97% Нет Самый прогрессивный метод лечения варикоцеле. Длина разреза 2 сантиметра. Минимальное травмирование тканей. Косметическй шов.
Открытый доступ по Иваниссевичу и Паломо 30-40 10-25% 50-75% Обширное травмирование тканей, разрез 10 см., долгое заживление, большой шрам. Простая и быстрая операция.
Лапароскопия 60 5-15% 85% Возможны осложнения в виде водянки яичка. Общий наркоз. Минимальное травмирование тканей.
Эмболизация 40-60 10-15% 70% Возможно повреждение яичковой вены и развитие тромбоза. Отсутствуют

В таблице приведено сравнение операций, проводимых при варикоцеле. Самым перспективным и иновационным хирургическим методом лечения является операция Мармара.

Клиника варикоцеле проводит оперативные вмешательства только по методу Мармара.

Предоперационные анализы осуществляются за сутки до операции.

Микрохирургическая операция Мармара и невидимый шов

При микрохирургической операции длина разреза составляет всего 2 сантиметра.

Во время операции с помощью специального аппарата УЗИ врач выбирает проблемные вены и сохраняет артерии.

Через 10 дней после операции нитки самостоятельно рассосутся и вам не потребуется снимать швы.

Через 30 дней место разреза станет совсем незаметным.

Операция решит проблему БЕСПЛОДИЯ навсегда.

Получите квоту на Мармара

Инновационная двухступенчатая анестезия — это совсем не больно

Анестезия осуществляется новейшими немецкими препаратами.

Сначала врач обезболивает кожный покров, чтобы распространить “заморозку” по достаточной площади. Укол осуществляется самой маленькой иглой — 0,2 миллиметра.

Это единственные неприятные ощущения, которые вы почувствуете.

Далее врач блокирует передачу нервного импульса по крупному нервному стволу у основания члена.

Любые ощущения при такой анестезии полностью исключены.

Анестезия заканчивается через 20 минут после окончания операции.

Для пациентов, которые боятся делать операцию под местной анестезией существует услуга общего наркоза.

Операция современным радиоволновым скальпелем Soring

Преимущества радиоволнового скальпеля:

  • — Точнейший надрез толщиной 0,3 мм.
  • — Отсутствие кровотечения
  • — Отсутствие болей при перевязках
  • — Быстрое заживление за 10 дней
  • — Отсутствие вероятности инфицирования

Биполярный радиоволновой скальпель Soring — последнее достижение медицинской хирургической техники в области операции на варикоцеле. Такой скальпель используется при операциях в клиниках Германи и США.

Все манипуляции проходят на расстоянии, хирургический нож заменяют низкотемпературные радиопотоки высокой частоты. Под воздействием волн ткани мягко раздвигаются в стороны. Разрез получается точнейшим, кожа не страдает от перегрева, сосуды не кровоточат, после операции рана быстро заживает.

Операция Мармара, или субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия, направлена на лечение варикоцеле. Цель хирургического вмешательства — остановить ток крови по расширенным венозным сосудам. Для выполнения операции необходимо наличие микроскопа и специального инструментария для микрохирургической процедуры. Удаление варикоцеле проводит флеболог-хирург или уролог.

Показания к проведению хирургического вмешательства

Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия предназначена исключительно для варикоцеле — заболевания, при котором расширяются венозные сосуды гроздьевидного сплетения. Патологический процесс в некоторых случаях может затрагивать внутреннюю семенную вену. Сосудистая болезнь наблюдается у 15% мужской популяции. При этом у 35% мужчин патология характеризуется появлением первичного бесплодия, у 75-80% сопровождается вторичной формой бесплодия. Из-за такой статистики варикоцеле называют главной причиной бесплодия у мужчин.

Варикоцелэктомия Мармара проводится при следующих показаниях:

  • наличие симптоматической картины патологии: боль и неприятные ощущения в мошонке;
  • развитие олигоспермии, характеризующейся низким содержанием сперматозоидов;
  • импотенция в течение 2 и более лет;
  • невозможность завести детей у семейной пары, этиология которой неизвестна и не объясняется другими причинами.
Читайте также:  Лечение кондилом у женщин в домашних условиях

Варикоцелэктомия назначается подросткам мужского пола с прогрессирующей функцией яичек, если заболевание подтверждается результатами нескольких урологических исследований.

Медицинские специалисты не рекомендуют проводить хирургическую операцию при отсутствии симптоматической карты варикоцеле и при нормальной спермограмме у бесплодных мужчин.

Преимущества метода

В отличие от других методов лечения заболевания, включая способ Иваниссевича, технология Мармара обладает рядом следующих преимуществ:

  1. Минимальный риск получения травмы: врач делает только один надрез длиной 1 см от основания полового органа. Чтобы добраться до необходимого венозного сосуда, хирург углубляет разрез на 2–4 см.
  2. Благодаря микроскопу хирург может точно перевязать вены, не иссекая близлежащие нервные окончания, лимфоузлы и артериальные сосуды. После проведения операции пациент не теряет чувствительности.
  3. Низкая вероятность возникновения рецидивов венозного расширения.
  4. В ходе хирургического вмешательства нет необходимости проникать в брюшную полость. Врач не рассекает брюшину, чтобы получить доступ к паховому каналу. Медицинский специалист разрезает ткани послойно.
  5. Восстановление после операции длится не более 48 часов. При этом мужчина не остается в отделении дольше 3–4 часов после проведения операции.
  6. При необходимости хирург в ходе проведения операции может одновременно перевязать как кремастерную, так и внутреннюю семенную вену. Возможна перевязка ингвинальных коллатералей и венозного сосуда направляющей связки яичка без проведения дополнительной операции.

После восстановления тканей в области операции практически не видно зарубцевавшихся шрамов. Так как разрез осуществляется в месте выхода семенного канатика, то послеоперационный след будет находиться под нижним бельем. Такое расположение рубца позволяет скрыть косметические дефекты.

В ходе клинических исследований было выявлено, что после микрохирургического вмешательства репродуктивная функция у мужчин восстанавливается в 3–4 раза чаще, чем при проведении других хирургических методов лечения варикоцеле.

Подготовка к операции

Оперативное вмешательство по технике Мармара требуется проводить в амбулаторных условиях или в стационаре. Перед проведением операции пациент должен пройти обследование, включающее следующие этапы:

  • сдача общего анализа крови для определения уровня гемоглобина и группы крови;
  • проверка функциональной активности почек и печени;
  • сдача мочи на общий анализ;
  • прохождение электрокардиограммы — необходимо для определения электрической активности миокарда и выявления сердечных патологий.

Больные, которым операция назначена для восстановления фертильности, обязаны пройти спермограмму.

Пациент должен пройти ультразвуковое обследование (УЗИ), чтобы выявить стадию заболевания — степень расширения венозных сосудов. Уточнение полной клинической картины необходимо для установки дальнейшего алгоритма лечения.

Существует несколько рекомендаций, которые помогут правильно подготовиться к проведению оперативного вмешательства:

  1. Необходимо проинформировать терапевта, хирурга и анестезиолога о всех принимаемых медикаментозных и гомеопатических препаратах, средствах народного лечения. Некоторые медикаменты способны повысить вероятность возникновения кровотечений. Кроме того, пациент может принимать препараты, фармацевтически несовместимые со средствами для общего наркоза. Такое негативное взаимодействие может привести к летальному исходу, поэтому необходимо оповещать врачей о принимаемых препаратах заранее.
  2. При приеме медикаментов, разжижающих кровь (Варфарин, ацетилсалициловая кислота, Клопидогрель), нужно проинформировать лечащего врача о проведении операции. Кардиолог поможет произвести правильную отмену лекарственных средств.
  3. Перед посещением стационара рекомендуется принять душ. Нельзя использовать дезодоранты, лосьоны или одеколоны.
  4. В день проведения хирургической операции нельзя принимать пищу и пить воду. На следующие сутки можно пить бульон и чай. Если отсутствует тошнота и рвотные позывы, рекомендуется расширить рацион.
  5. Нужно снять украшения, пирсинг и контактные линзы.
  6. При осуществлении операции в амбулаторных условиях пациент должен попросить родственников или членов семьи после окончания процедуры отвести его домой.

Техника выполнения

Сублингвинальную микрохирургическую варикоцелэктомию разработал и представил доктор Мармар. Оперативное лечение можно проводить под местным или общим наркозом в зависимости от клинической картины патологии. После начала действия анестезии хирург на 1–3 см разрезает кожу в паховой области ниже паховой связки.

Надрез необходимо углубить до достижения семенного канатика, который выводят наружу. Под ним располагаются идущие по паховому каналу расширенные сосуды, которые врач перевязывает с помощью микроскопа. Хирург останавливает развивающееся кровотечение и возвращает семенной канатик на место. Швы накладываются послойно до полного закрытия раны.

Реабилитация

После окончания операции необходимо соблюдать постельный режим. На следующий день пациенту разрешается вставать и осторожно ходить на короткие расстояния. В лежачем положении требуется делать физические упражнения для икроножных мышц каждые 60 минут. Ходьба и физическая активность снижают риск тромбообразования в венах нижних конечностей.

В послеоперационный период возможно появление умеренной боли и неприятных ощущений. Для облегчения состояния можно совершить следующие действия:

  • попросить врача назначить нестероидные противовоспалительные препараты: Ибупрофен, Кеторолак;
  • каждый час в течение 20 минут можно прикладывать лед к мошонке через тканевую марлю, сложенную несколько раз;
  • в горизонтальном или сидячем положении необходимо приподнимать мошонку на подушку или полотенце, чтобы снизить уровень дискомфорта и предупредить развитие отека (мошонку необходимо расположить так, чтобы она находилась на одном уровне с передней поверхностью бедер);
  • в течение первой недели после хирургического вмешательства рекомендуется надевать специальный бандаж, который при ходьбе и занятиях физическими упражнениями поможет снизить уровень дискомфорта и будет поддерживать орган.

Стерильную повязку необходимо менять каждый день. Швы можно снимать через 6–7 дней. Душ можно принять только по прошествии 48 часов после хирургической процедуры. При этом нельзя направлять струю воды на рану. В реабилитационный период нельзя поднимать тяжести весом 5 кг и более, стоять в течение длительного времени. Через неделю допускается занятие легкими физическими нагрузками. На работу можно выходить через 3 дня после операции. Половая жизнь восстанавливается в течение 1–2 недель.

Читайте также:  Возможно ли забеременеть сразу после

Возможные осложнения

После хирургического вмешательства существует риск появления следующих осложнений:

  • инфицирование в месте разреза;
  • уменьшение размеров яичка со стороны проведения варикоцелэктомии;
  • скопление серозной жидкости между тканями яичка;
  • продолжающееся бесплодие;
  • рецидив варикоцеле;
  • сохранение болевого синдрома;
  • тромбоз глубоких вен в нижних конечностях с возможным развитием легочной эмболии;
  • появление болевого синдрома в мошонке у пациентов, у которых до хирургического вмешательства данного симптома не было.

Микрохирургическая техника Мармара позволяет снизить вероятность появления осложнений при лечении варикоцеле.

Заключение

После варикоцелэктомии у 65–70% мужчин с расширением вен в мошонке улучшились показатели спермограммы. При этом около 60% пациентов смогли вылечиться от бесплодия и зачать ребенка. Микроскопическая перевязка пораженных вен отличается наибольшей безопасностью среди ряда оперативных вмешательств при лечении варикоцеле.

Надрез в области паха позволяет избежать рассечения мышц. В результате снижается послеоперационная боль, сокращается время операции и реабилитации. Благодаря микроскопу можно четко идентифицировать пораженные вены, за счет чего снижается риск развития рецидива. При визуализации изображения на микроскопе хирург может определить расположение артерий и лимфатических узлов, поэтому исключается их случайная перевязка и механическое повреждение.

Варикоцеле – варикозное расширение вен мошонки, относится к числу часто встречаемых заболеваний. Оно, по некоторым данным, обнаруживается у 30% мужчин. Варикоцеле может стать причиной развития бесплодия и ряда других неприятных симптомов.Операция Мармара является одним из самых перспективных методов лечения данного заболевания. Она характеризуется наименьшим числом последствий и осложнений по сравнению с другими вариантами вмешательства.

Показания к операции

Многие клиники, практикующие проведение операции Мармара, пишут о необходимости хирургического лечения у всех лиц старше 18 лет при обнаруженном варикоцеле. На самом деле, многие современные урологи сходятся во мнении, что это обязательно далеко не всегда, показания зависят от степени заболевания и проявленных симптомов.

Операцию Мармара могут назначить или порекомендовать в следующих случаях:

  1. Плохая спермограмма как возможная причина бесплодия наряду с желанием пациента сейчас или в будущем стать отцом.
  2. Болезненные ощущения в области мошонки. Они носят тянущей характер и, как правило, имеют тенденцию становиться сильнее с течением времени. Такой симптом возникает уже на последних стадиях болезни, когда вены легко прощупываются или видны невооруженным глазом.
  3. Пациент преследует эстетические цели и хочет придать мошонке красивый внешний вид.
  4. Дискомфорт, ощущение тяжести в яичке. Ощущения проходят, если поднять мошонку, придать ей горизонтальное положение, и усиливаются в жаркую погоду и при ходьбе.

При постановке диагноза варикоцеле необходимо убедиться в отсутствии сопутствующего заболевания. В частности, некоторые опухоли яичка могут пережимать сосуды, препятствуя оттоку крови, и вызывать расширение вен. В таком случае, варикоцеле может пройти после удаления новообразования.

Также длительный застой крови может вызвать замену ткани яичка соединительной тканью. Такое явление наблюдается только на последних стадиях заболевания.

Противопоказания

Отложить операцию Мармара придется при:

  • ОРВИ и простудных заболеваниях;
  • Приеме антикоагулянтов (веществ, снижающих свертываемость крови)
  • Обострении хронических болезней (например, гастрита);
  • Сезонной аллергии;
  • В течение полугода после инфаркта или инсульта;
  • В период восстановления органа или системы органов (например, после цирроза или в начале терапии сахарного диабета).

Подготовка к вмешательству

Перед операцией необходимо пройти стандартный перечень исследований:

  • Определение наличия или отсутствия определенных инфекций (ВИЧ, гепатиты, сифилис);
  • Биохимический, клинический и общий анализ крови;
  • Анализ мочи;
  • Флюорография;
  • ЭКГ (электрокардиограмма).

Также необходимо посетить специалистов при наличии хронических заболеваний и получить их заключение о том, что проведение вмешательства в данный момент времени не опасно для здоровья пациента. После этого с результатами всех исследований нужно прийти к терапевту, который выдаст окончательное разрешение.

Непосредственно перед вмешательством нужно побрить мошонку и принять душ. Если планируется общий наркоз, будет иметь место консультация с анестезиологом. Операция проводится на пустой желудок, поэтому вечером накануне лучше отказаться от ужина.

Ход операции

Вид анестезии выбирается согласно показаниям и пожеланиям пациента. Это может быть спинальный, общий или местный наркоз. Последний является предпочтительнее, поскольку позволяет легче прийти в себя после операции.

Пациент получает инъекцию мидазолама гидрохлорида и фентанина цитрата в вену.

Примечание. Первое средство используется в качестве седативного и противоэпилептического препарата. Фентанил цитрат является мощным обезболивающим средством. Он служит в качестве основного или дополнительного средства для анестезии.

Доступ для разреза выбирается субингвинальный – то есть под паховым кольцом. Врач пальпирует указанную область и вводит под кожу лидокаин и маркаин, служащие для дополнительного местного обезболивания. В проекции пахового канала хирург рассекает ткани. Общая длина разреза не превышает 3 см. Впоследствии шрам будет практически не заметен под нижнем бельем, при купании, пребывании на пляже.

При помощи маленьких ретракторов (инструментов, используемых для разведения кожи) врач отгибает ткани и рассекает подкожную клетчатку и фасцию (оболочку) Скарпы. Под мышцу, поднимающую яичко, делают еще один обезболивающий укол.

Далее происходит выделение семенного канала и его выведение в рану. Его фиксируют двумя держалками, чтобы одновременно и не повредить его, и не вызвать ишемию канатика в результате пережатия. После этого выделяют вены и перевязывают сосуды крупнее 2 мм в диаметре. Для этого используют шелковые нити.

Операция проводится с использование увеличивающих линз-луп, которые находятся на глазах врача. Это повышает точность операции, снижается риск случайного повреждения нервов или артерий. Также используют датчик допплера, что позволяет точно определить разновидность сосудов и осуществить перевязку только вен. Лимфатические протоки в рамках этой операции не затрагивают.

Для предотвращения спазмов сосудов зону операции орошают раствором папаверина гидрохлорида. Он снимает тонус гладкой мускулатуры. Это приводит к спазмолитическому и сосудорасширяющему действию.

Читайте также:  Кровь раньше месячных на 10 дней

Больного просят осуществить маневр Вальсальвы. Он сводится к попытке выдохнуть с усилием при закрытом рте и носе. Это приводит к повышению давления крови и позволяет обнаружить оставшиеся незаметными сосуды.

На фасцию и кожу накладывают швы с использованием рассасывающихся нитей. Больного отправляют в палату. В ряде клиник пациентов могут отпустить домой уже через несколько часов, в других – госпитализация составляет 1-3 суток. В некоторых случаях применяют нерассасывающийся шовный материал, тогда для его удаления придется явиться в клинику или больницу через 7-10 дней.

Видео: проведение операции Мармара

Восстановительный период

После микрохирургической операции Мармара пациенту предоставляется больничный лист на срок 7-10 дней. Его выдает уролог в поликлинике по месту прописки.

Важно! В течение первых 48 часов необходимо резко ограничить свою активность. Если пациент проводит первые двое суток дома, лучше побольше лежать, короткие прогулки могут быть полезны, если операция проводилась под общим наркозом. Нельзя мочить рану, с гигиеническими процедурами придется подождать.

Рана полностью затягивается в течение 10 дней. В этот период необходимо:

  • Воздержаться от половой жизни;
  • Ограничить физические нагрузки, особенно связанные с подъемом тяжестей;
  • Иногда врач рекомендует ношение бандажа, поддерживающего мошонку – суспензория;
  • Прием обезболивающих поможет снизить неприятные ощущения.

Полностью мошонка восстанавливается в течение 6 месяцев. Во время этого периода необходимо избегать перегрузок, безмерной сексуальной активности, перегрева, сильного физического напряжения. Также лучше отказаться от езды на велосипеде, бега на длинные дистанции. Если пациент – спортсмен, ему рекомендуется вернуться к своим занятиям только через полгода после операции. Также накладываются ограничения на длительный прием ванны (лучше пользоваться душем), сауны, бани, солярия. Купаться в бассейне или естественном водоеме после снятия швов не возбраняется.

Обычно по окончанию этого периода можно говорить о том, помогла ли операция в борьбе с бесплодием. Также по истечению полугода пропадают (перестают прощупываться) вены мошонки. В отдельных случаях на весь процесс заживления может уйти несколько больше времени – до 9 месяцев.

Осложнения после операции

Серьезные последствия после данного вида вмешательства редки. В восстановительный период пациент может наблюдать у себя:

  • Небольшое подтекание крови из раны;
  • Отек яичка;
  • Инфицирование и воспаление, это, как правило, успешно лечится приемом антибиотиков;
  • Водянка яичка, она развивается из-за случайного повреждения лимфатических протоков, лечение сводится к ношению плотно прилегающего белья или специального бандажа;
  • Аллергия на шовный материал, обычно она носит слабый характер и выражается в чувстве жжения.

В редких случаях больной сталкивается с рецидивом. Это связано с особенностью строения его кровеносной системы. В норме лозовидное сплетение (группа вен, расширенных при варикоцеле) сообщается с другими сосудами и группами сосудов. Это обеспечивает нормальный отток крови. Если таких соединений (анастомозов) нет, то кровь будет застаиваться в венах, вызывая их повторное расширение.

Преимущества и недостатки операции Мармара

По сравнению с другими способами вмешательства метод Мармара обладает следующими достоинствами:

  1. Низкий риск осложнений и рецидивов, связанный с повышенной точностью проведения операции.
  2. Незаметный шов.
  3. Маленький разрез, меньшая вероятность развития инфекции, короткий срок госпитализации.
  4. Отсутствие осложнений общего наркоза.

К недостаткам методики обычно причисляют:

  1. Высокую стоимость операции.
  2. Болезненные ощущения до и во время вмешательства. Это связано с преимущественным использованием местной анестезии.
  3. Техника проведения операции предполагает большую зависимость от квалификации врача и от используемой техники.

Отзывы врачей и пациентов

Несмотря на заявления врачей об исключительной легкости восстановительного периода после проведения операции Мармара, многие пациенты сталкиваются с сильными болезненными ощущениями, которые длятся по несколько месяцев. У некоторых – дискомфорт возникает только при движении, физической активности, а в покое исчезает. А отдельные пациенты утверждают в отзывах, что рубец режет или колет спустя несколько лет после операции, правда эти ощущения быстро проходят.

Некоторые отмечают наличие отека, хотя данное осложнение именно при операции Мармара – редкость. Способность к зачатию также восстанавливается далеко не всегда. Бесплодие, сохранившееся даже после операции, оказывалось тяжелым ударом для мужчин и их спутниц жизни.

Сами пациенты советуют для облегчения состояния следующее:

  • Использовать суспензорий (бандаж для мошонки);
  • Пить седативные средства;
  • В первый месяц исключить, а потом ограничить половые контакты до 1 раза в неделю вплоть до полного заживления.

Тем не менее, врачи на форумах и в частных беседах подтверждают, что методика Мармара является наиболее эффективной на сегодняшний день. Некоторые андрологи отмечают, что польза любой операции при варикоцеле, в том числе описанная, в отношении улучшения сперматогенеза не является доказанной. То есть гарантии восстановления фертильности отсутствуют, но такая ситуация вероятна.

Видео: варикоцеле, операция Мармара

Стоимость операции

Начальная цена операции Мармара – 30 000 рублей при условии, что не требуется госпитализация. Если пациент хочет применить общий наркоз, стоимость возрастает на 3 000 – 5 000 рублей. Бесплатно этот вид хирургического вмешательства не проводится.

В Москве цена операции может достигать 150 000 – 200 000 рублей. Такие дорогие вмешательства проводится высокопрофессиональными специалистами в этой области с использованием самого совершенного оборудования (в частности, увеличивающих средств последнего поколения).

Операция Мармара при варикоцеле является оптимальным методом лечения этого заболевания. Она позволяет быстро вернуться к трудовой деятельности и избавиться от расширенных вен мошонки с минимальным риском осложнений. Многие пациенты сходятся во мнении, что это вид хирургического вмешательства определенно стоит своих затрат.

Обратите внимание

Эссенциале и алкоголь отзывы

Содержание1 Фармакологическое действие Эссенциале Форте2 Совместимость Эссенциале Форте с алкоголем3 Побочные реакции от приема лекарственного ...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector