Medistok » Медицина » Пластика мочевого пузыря по штудеру

Содержание

Операция Брикера – это хирургическое вмешательство по удалению мочевого пузыря и его замена отдельной петлей подвздошной кишки, в которую вживляются мочеточники, и выведение дистального конца петли на кожный покров передней стенки живота.

В современной медицине разработано много способов по отводу мочи после операционного вмешательства по удалению пузыря. Любой из имеющихся методов, имеет перечень противопоказаний, показаний, а также положительные и отрицательные стороны. По этой причине невозможно конкретно сказать, какой из методов будет наилучшим вариантом.

Выбор способа отведения урины после удаления мочевого пузыря

Способ по отведению жидкости из организма будет зависеть от некоторых критериев:

  • возрастной категории больного;
  • опыта оперирующего;
  • предпочтений больного;
  • от текущего состояния органов мочевыделительной системы после удаления пузыря (цистэктомии);
  • предварительного облучения (- радио, химиотерапия);
  • стадии опухоли.

Широко практикующими способами по отведению урины после полного удаления органа мочевыделительной системы принято считать:

  1. Методику для отвода мочи по Брикеру, которая характеризуется созданием специального отверстия на стенке брюшины (уростома).
  2. Отвод мочевой жидкости по Штудеру – подразумевает под собой формирование искусственно созданного мочевого пузыря.

Рассмотрим подробно первый способ для отведения мочи, его плюсы, минусы, как происходит хирургическая операция, возможные осложнения и вкратце узнаем, кому не подходит второй метод по отводу жидкости.

Преимущества отведения мочи по Брикеру

Положительные стороны методики по Брикеру:

  • сравнительно легкая техника по отводу урины из организма;
  • короткий временной интервал для проведения операции;
  • более простой уход в после реабилитационный период, не требующий использования катетера.

Недостатки метода

Негативные стороны включают в себя:

  1. Физический изъян и внешний дефект, доставляющие больному дискомфорт на психологическом уровне.
  2. Использование внешнего приспособления для скопления урины. Не исключено, что приспособление станет подтекать, либо источать малоприятный аромат.
  3. Возможный заброс урины обратно в почки, что гарантированно провоцирует появление инфекции, воспалительного процесса, образование камней в почках.

Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря

Прежде чем приступить к операции формирования мочевого пузыря искусственным путем, необходимо узнать историю болезни пациента, так как такой вид вмешательства показан не каждому человеку. Перечень противопоказаний к операционному вмешательству:

  • сбой в работе почек вследствие долго присутствующей обтурации;
  • хроническая почечная недостаточность (нарушение всех функций почек);
  • нарушения в работе печени (печеночная недостаточность острой формы);
  • болезни и сбои в работе кишечного тракта;
  • повреждение сфинктера уретрального канала;
  • полное, либо частичное удаление мочеиспускательного пути;
  • недостаточность анального сфинктера;
  • облучение тазовой зоны в предоперационный период;
  • нарушение умственной деятельности;
  • заболевания центральной, либо периферийной нервной системы;
  • психологические заболевания.

Кроме выше написанного перечня существуют случаи, когда создание искусственного пузыря возможно, но крайне не рекомендуется:

  1. Возрастной контингент свыше 70 лет. В таком возрасте мышцы сфинктера ослаблены, что повышает риск к появлению недержания урины;
  2. Женщинам, помимо удаления органа, удаляется и уретральный канал, что крайне затрудняет формирование искусственного органа. Кроме того, метод отведения жидкости по Брикеру влечет за собой меньшую вероятность осложнений, в отличие от методики Штудера.

Отведение мочи по Брикеру

Данный вид отведения жидкости после удаления мочевого резервуара наиболее распространен и практикуется в медицине много десятков лет. Также эта операция имеет и другие названия – уростомия, илеальный кондуит. Для полного понимания рассмотрим ход операции пошагово.

Поэтапная техника проведения хирургической операции

  1. Для того чтобы сформировать путь оттока урины, врач использует часть тонкой кишки, длина которой составляет от 12 до 18 сантиметров. Сегмент иссекается совместно с сосудами, которые его снабжают кровью, после чего один из краев полностью зашивается. Прерывность кишки реконструируется посредством сшивания границ между собой. Такой процесс в медицинской практике получил название кишечного анастомоза.
  2. Затем следует подготовка мочеточников, которые осторожно смещаются в полость брюшины;
  3. Далее осуществляются соединения (анастомоз) между мочеточниками и зоной кишки: дистальные концы вшиваются в область кишки. Также в мочеточники подсоединяются тоненькие трубочкики-катетеры, обеспечивающие в послеоперационный отрезок времени отток жидкости.
  4. Следующий шаг – отток урины из организма во внешнюю среду. На переднюю стенку брюшины справой стороны извлекается свободный край части кишки. Такая процедура носит название – наложение стомы.
  5. На заключительном этапе обследуется непроницаемость наложенных швов. В месте, где был мочевой пузырь, делают дренаж. После рана ушивается и врач накладывает стерильную повязку.

Процесс вывода урины: жидкость, отфильтрованная почками, стекает по мочеточникам в полость кишки, из которой выводится вовне.

Возможные осложнения отведения мочи по Брикеру

По статистике, разнообразные обострения после операции по Брикеру развиваются у большинства пациентов и составляют примерно 56% случаев. Они проявляют себя сразу, либо с течением времени.

Ранние осложнения

На ранних этапах после операции у больного могут наблюдаться следующие виды осложнений:

  1. Анурия – отсутствие поступления урины.
  2. Пропускание урины в зоне соединительного шва между мочеточником и кишкой. проблема появляется в 7% случаев.
  3. Паралитическая кишечная непроходимость (нарушение продвижения содержимого) вследствие серьезного подавления работы кишечника.
  4. Несостоятельность кишечного анастомоза, который характеризуется проницаемостью швов в зоне соединения и проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. Такое осложнение может привести к более негативным последствиям, а именно: развитие гнойного процесса в брюшине, попадание инфекции в кровь.

Поздние осложнения

Поздние осложнения могут появиться через пару месяц, а иногда и несколько лет. К ним относятся:

  1. Мужение в зоне соединения кишки с мочеточниками, что ведет к сбою оттока мочевой жидкости и требует обязательной терапии. Такой тип осложнения встречается у 7-14% пациентов после операции, обычно спустя 2 года.
  2. Начиная от 15% до 65% случаев, может развиться тяжелое состояние, связанное со стомой. В частности, травмирование, либо раздражение кожи вокруг отверстия из-за выделяемой мочи, наличия инфекции, аллергии, неправильного ухода;

У 31% пациентов может появиться грыжа, сжимание стомы, либо ее выпадение.

Если опухоль мочевого пузыря распространяется на уретру значительно дистальнее шейки мочевого пузыря или когда невозможно сохранить сфинктерный механизм после дистального пересечения уретры, следует отказаться от замещения мочевого пузыря и прибегнуть к другому способу отведения мочи. Чтобы исключить рак in situ парауретральных желез, перед операцией выполняют биопсию задней части уретры. Необходимо убедиться в отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний у больного и в его психологической готовности к возможным последствиям операции.

Подготавливают кишечник. В пред- и послеоперационном периодах с профилактической целью назначают антибиотики.
Разрез. Производят срединную лапаротомию. Обнажают уретру.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ из ДЕТУБУЛЯРИ30ВАНН0Г0 U-ОБРАЗНОГО П0ДВ3Д0ШН0-КИШЕЧН0Г0 СЕГМЕНТА (операция Камея [Camey])

Инструменты такие же, как при радикальной цистэктомии.

Разрез. Производят срединный разрез. У мужчин выполняют все этапы радикальной цистэктомии, осторожно рассекают тыльную вену полового члена между швами, наложенными на верхушку предстательной железы, и пересекают уретру. Следует по возможности сохранять нервы, идущие к пещеристым телам, и проводить тщательный гемостаз для профилактики гематом.

Читайте также:  Симптомы и лечение воспаления легких у взрослых

А. Частично пересекают перепончатый отдел уретры и накладывают 8 швов для анастомоза с подвздошно-кишечным сегментом. Не следует отходить от принципов абластики из желания предупредить импотенцию у мужчин.
Б. По мере пересечения задней стенки уретры продолжают накладывать на нее швы. У мужчин уретру пересекают чуть ниже верхушки предстательной железы, у женщин — на уровне пузырно-уретрального сегмента. Берут материал для срочного гистологического исследования. К илеоцистопластике приступают лишь в том случае, если кровотечение остановлено и перепончатый отдел уретры сохранен на всем протяжении. При выявлении на границе резекции опухолевых клеток выполняют уретрэктомию.

Выбирают сегмент терминального отдела подвздошной кишки длиной 60—65 см, причем середина сегмента должна без натяжения достигать уретры, в противном случае выбирают другой способ замещения мочевого пузыря. Если длина брыжейки позволяет низвести кишечный сегмент до уретры, то рассекают подвздошную кишку у концов размеченного сегмента и восстанавливают непрерывность кишечника.

Рассекают подвздошную кишку по противобрьгжеечному краю, при этом линия разреза на передней стенке кишки должна быть смещена в сторону брыжейки и огибать место предполагаемого анастомоза с уретрой. Накладывают маркировочные швы-держалки на места предполагаемой имплантации мочеточников (на рисунке обозначены крестиками) и на зону уретроилеоанастомоза. Формируя широкий плоский лоскут подвздошной кишки, накладывают 1 ряд непрерывных швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0 изнутри в направлении справа налево. Производят разрез длиной 1,5 см по противобрыжеечному краю на 10 см вправо от центра сегмента. Формируют анастомоз между подвздошной кишкой и уретрой, используя ранее наложенные 8 швов. Сначала накладывают швы на заднюю стенку уретры, затем, постепенно подтягивая за нити, сближают отверстие уретры с отверстием в стенке подвздошно-кишечного лоскута. Концы нитей срезают после того, как завязывают все швы. Нити боковых швов берут на зажимы. Завершают уретроилеоанастомоз, накладывая оставшиеся швы.

Методика мочеточниково-кишечного анастомоза по Камею-Ле Люку.
А. Отступя 1,5 см от края кишечного лоскута, рассекают слизистую оболочку по задней его стенке в продольном направлении на протяжении 3-3,5 см и до мышечной оболочки. У места начала разреза через кишечную стенку изнутри наружу проводят изогнутый зажим так, чтобы можно было свободно провести мочеточник.
Б. Через отверстие выводят мочеточник на 3 см, затем 3 швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 сшивают края адвентиции мочеточника с серозной оболочкой кишки.
В. Мочеточник косо срезают и 3 швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 фиксируют конец к слизистой и мышечной оболочкам кишки у противоположного конца разреза слизистой оболочки. Формирование анастомоза завершают наложением швов между адвентицией мочеточника и краями разреза слизистой оболочки кишки. Следует избегать перегиба мочеточника в месте его вхождения в стенку кишки. Мочеточник должен выдаваться над слизистой оболочкой подвздошной кишки. Аналогичным образом имплантируют другой мочеточник на противоположном конце подвздошно-кишечного лоскута.

В хлорвиниловых трубках 8F прорезают дополнительные боковые отверстия, затем трубки проводят в мочеточники до почечных лоханок. С помощью уретрального катетера проксимальный конец каждой трубки проводят через уретроилеоанастомоз и выводят наружу по уретре. Новый мочевой пузырь дренируют катетером 20F с множественными боковыми отверстиями.

Подвздошно-кишечный лоскут складывают вдоль и герметично ушивают его края непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Концы резервуара фиксируют к стенкам малого таза. Рану ушивают, дренажи выводят через дополнительные контрапертуры. Три катетера, выведенных по уретре, фиксируют лейкопластырем или швами к половому члену или половой губе.

Альтернативным способ. Мочеточниковые катетеры проводят через стенку подвздошно-кишечного резервуара дистальнее зоны уретероилеоанастомоза и выводят наружу через переднюю брюшную стенку. Затем стенку резервуара фиксируют к тканям забрюшинного пространства вокруг места выхода катетеров.

После операции необходимо обеспечить достаточный диурез, чтобы предотвратить скопление слизи и закупорку мочеточниковых катетеров слизистой пробкой. Для эвакуации слизи подвздошно-кишечный резервуар промывают через уретральный катетер 4-5 раз (каждые 6 ч) 30 мл физиологического раствора. Парентеральное питание проводят длительно, даже после восстановления моторики кишечника. Дренажи удаляют сразу после уменьшения отделяемого по ним, но не позднее 12-го дня после операции. В те же сроки удаляют мочеточниковые катетеры, предварительно выполнив посев мочи и цистографию. При наличии затеков контрастного вещества мочеточниковые стенты оставляют еще на 1 нед. Уретральный катетер удаляют на 2 дня позже.

Реконструкпия подвздошно-кишечного мочевого пузыря, сформированного по Камею. После замещения мочевого пузыря трубчатым резервуаром часто возникает недержание мочи, в связи с чем может появиться необходимость в его реконструкции — в создании резервуара с низким давлением (Carini et al., 1994). Для этого прибегают к детубуляризации, рассекая кишечную петлю по противобрыжеечному краю на протяжении 2/3 ее длины так, чтобы оставить интактной зону уретероилеоанастомозов. Сшивая между собой медиальные края и формируя заднюю стенку нового резервуара, складывают ее кпереди в виде колпачка и подшивают к свободному переднему краю кишечной петли.

Комментарий М. Камея (M. Camey)

В отличие от радикальной простатэктомии при заместительной илеоцистопластике удержание мочи не удается обеспечить за счет эластичности мочевого пузыря и реконструкции его шейки, так как требуется наличие полноценного перепончатого отдела уретры и сохранного наружного сфинктера. Поэтому мы не перевязываем тыльную вену впереди от перепончатого отдела уретры, как при радикальной простатэктомии. Даже если этот отдел уретры пересечен в нужном месте, чуть ниже верхушки предстательной железы, при манипуляциях диссектором возможно случайное повреждение мышечных волокон сфинктера и тем самым функциональное укорочение перепончатого отдела уретры.

Перед тем как приступить к формированию нового мочевого пузыря, необходимо после цистопростатэктомии тщательно проверить гемостаз в малом тазу. Кровь и лимфа, вытекающие из некоагулированных или неперевязанных сосудов, скапливаются в наиболее низком месте, т.е. в области уретроилеоанастомоза, что может привести к образованию свища.
При формировании уретероилеоанастомоза по антирефлюксной методике и фиксации концов подвздошно-кишечного резервуара следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить перегиба мочеточников в области анастомоза.
Необходимо промывать резервуар от слизи каждые 4 ч (4-5 раз в день) 30 мл физиологического раствора; скопление слизи может вызвать повышение давления в резервуаре и несостоятельность швов.

Мочеточниковый катетер можно вывести через стенку подвздошной кишки (на 7-8 см ниже зоны уретероилеоанастомоза), а затем через переднюю брюшную стенку, если диаметр катетера не более 8F. В этом случае стенку подвздошно-кишечного резервуара фиксируют к тканям забрюшинного пространства 2 швами рядом с местом выхода мочеточникового катетера.

Наш 30-летний опыт, начиная с 1958 г., показал эффективность заместительной цистопластики U-образным трубчатым сегментом, фиксированным к стенкам малого таза (операция Камей I). В 1987-1991 гг. произведено 110 операций по заместительной цистопластике детубуляризованным U-образным сегментом. Из 109 больных, выживших после этих операций, у 101 (92,6%) восстановилась функция удержания мочи днем, а у 81 (74,3%) больного недержания не наблюдалось и в ночное время. Эти больные отмечали необходимость помочиться на ночь 1-2 раза. Мы советуем таким больным мочиться ночью не менее 1 раза, чтобы предотвратить переполнение мочевого пузыря и появление остаточной мочи.

Выбранный сегмент подвздошной кишки изолируют и восстанавливают непрерывность кишки. С помощью зажимов Бэбкока складывают сегмент в виде буквы W или М (в зависимости от того, в каком положении колено сегмента легче достигает уретры). Промывают кишечный сегмент от слизи и вскрывают по противобрыжеечному краю. Соседние края 3 колен кишки сшивают непрерывным швом рассасывающейся нитью 3-0, формируя кишечный лоскут, который затем складывают в большой резервуар.

У шва-держалки, наложенного в месте предполагаемого анастомоза с уретрой, формируют небольшое отверстие. Устанавливают трехходовой катетер 22F. Формируют анастомоз между кишечным лоскутом и уретрой. Внутренние концы нитей ранее наложенных швов проводят на игле через отверстие в кишечном лоскуте, а наружный конец -через кишечный лоскут, отступя 5-7 мм от края отверстия; оба конца нитей завязывают со стороны слизистой оболочки кишечного лоскута. Если кишечный лоскут не достигает уретры, то убирают ранорасширители и выпрямляют операционный стол. Если этих мер недостаточно, отверстие в лоскуте ушивают и выбирают новое — ближе к его самой нижней точке. Частично ушивают переднюю стенку нового мочевого пузыря непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Читайте также:  Родинка на носу справа

Имплантируют мочеточники в подвздошно-кишечный лоскут, правый мочеточник проводят через стенку правого латерального колена кишечного лоскута, а левый — через брыжейку ободочной кишки, затем через стенку левого латерального колена. Мочеточники имплантируют по Камею, как описано в п. 3, и в месте входа в стенку формируемого резервуара фиксируют к адвентиции. В мочеточники устанавливают стенты, резервуар дренируют цистостомической трубкой. Кишечный лоскут складывают и ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Этот способ можно использовать при цистопластике. Резецируют пораженную часть мочевого пузыря. Каудальный край W-образного сегмента не ушивают, а соединяют с оставшейся частью мочевого пузыря.

ФОРМИРОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ W-ОБРАЗНОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА МЕХАНИЧЕСКИМ ШВОМ (операция Монти [Montie])

ПОЛУРЕЗЕРВУАР КОККА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Операцию выполняют, как при илеоцистопластике; изолируют подвздошно-кишечный сегмент длиной 55-60 см, рассекают его по противобрыжеечному краю на протяжении дистальных 2/3.

Вскрытый кишечный сегмент складывают и ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Отсепаровывают брыжейку на протяжении дистальной половины проксимальной части сегмента (8 см) и инвагинируют подвздошную кишку. Наружную стенку инвагината рассекают на всю толщу, надсекают стенку вскрытой части кишки на этом же уровне до мышечной оболочки, раневые поверхности сшивают между собой синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Для надежности фиксации у основания инвагината укладывают полоску из полигликолевой сетки. После установки мочеточниковых стентов мочеточники имплантируют в проксимальный конец подвздошной кишки.

Свободный край вскрытой части складывают, формируя вентральную стенку резервуара, и герметично ушивают в косом направлении. Углы резервуара проталкивают вниз между листками брыжейки, при этом заднюю поверхность резервуара перемещают вперед. Основание резервуара сшивают с уретрой по методике, описанной на с. 792. Новый мочевой пузырь с обеих сторон фиксируют к мышцам, поднимающим задний проход. По уретре проводят катетер Фолея и подшивают его к коже вместе с мочеточниковыми стентами.

ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНЫЙ S-ОБРАЗНЫЙ РЕЗЕРВУАР (операция Зингга [Zingg])

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ИЗ ПОПЕРЕЧНО СЛОЖЕННОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА (операция Штудера [Studer])

Отступя 15 см от илеоцекального клапана, ушивают конец изолированного кишечного сегмента непрерывными серозно-мышечными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. По противобрыжеечному краю рассекают дистальную часть подвздошно-кишечного сегмента на протяжении примерно 40 см. Вскрытую часть сегмента U-образно складывают, смежные края обоих колен сшивают одним рядом непрерывных серозно-мышечных швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Нижнюю часть полученного U-образного сегмента складывают поперечно кверху.

Перед сшиванием свободных краев вскрытого сегмента в приводящее колено подвздошной кишки устанавливают мочеточниковые катетеры, концы которых выводят через стенку резервуара. Пальпаторно определяют наиболее каудальную часть резервуара и в этом месте проделывают отверстие, к которому подшивают уретру 6 швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Швы завязывают после проведения по уретре катетера 18F. Резервуар дренируют цистостомической трубкой 12F, которую выводят вместе с мочеточниковыми стентами через стенку резервуара.

Уложив резервуар на место, формируют изоперистальтическое приносящее колено, чтобы предотвратить заброс мочи из резервуара в мочеточники. Подвздошную кишку рассекают на уровне пересеченных заранее мочеточников — на 18-20 см выше подвздошно-кишечного резервуара. Мочеточники косо срезают, рассекают вдоль и анастомозируют конец в бок с проксимальной невскрытой частью подвздошно-кишечного сегмента. Стенты, расположенные внутри сегмента, проводят в мочеточники. Восстанавливают непрерывность кишки. Стенты выводят через переднюю брюшную стенку, в малый таз устанавливают вакуумные дренажи. Стенты удаляют через 7-10 дней, цистостомический дренаж — через 10-12 дней, если при рентгенографии резервуара затеки контрастного вещества отсутствуют. Уретральный катетер удаляют на 14-й день после операции.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ИЗ W-ОБРАЗНОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА (операция Гоней [Ghoneim])

ПОВТОРНОЕ НАЛОЖЕНИЕ УРЕТРОРЕЗЕРВУАРНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ЕГО СТРИКТУРЕ

Если эндоскопическая коррекция при стриктуре уретрорезервуарного анастомоза невозможна, анастомоз обнажают позадилобковым доступом. По уретре снизу вверх до стриктуры проводят зонд и выделяют уретру на протяжении 1 см для наложения анастомоза.

Если наложить анастомоз позадилобковым доступом невозможно, область стриктуры обнажают промежностным доступом, чтобы выделить конец уретры на достаточном протяжении. В связи с высокой вероятностью послеоперационного недержания мочи имплантируют искусственный сфинктер.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Обструкция, вызванная отеком в зоне уретероилеоанастомоза, может вызвать боли в боку, небольшое повышение температуры тела и снижение функции почек. Последнее может быть обусловлено задержкой мочи в подвздошно-кишечном резервуаре и ее резорбцией, а также токсическим действием лекарств. Тонкокишечная непроходимость наблюдается редко, но парез кишечника может сохраняться долго. Возможно образование лимфоцеле — в этом случае необходимо лапароскопическое дренирование, так как скопление лимфы оказывает давление на резервуар.

При стенозе уретроилеоанастомоза показано бужирование. Свищ в области уретрального анастомоза на фоне дренирования уретральным катетером может закрыться самостоятельно, но иногда требуется хирургическая коррекция.

При раневой инфекции и абсцессах малого таза может возникнуть необходимость в дренировании гнойника. Бактериемия, септицемия и септический шок обычно обусловлены смещением мочеточниковых катетеров — в этих случаях показана чрескожная пункционная нефростомия. Недержание мочи более вероятно при повреждении сосудисто-нервных пучков во время цистэктомии и особенно выражено на фоне усиленной кишечной перистальтики. Задержка мочи — более частое осложнение, чем недержание мочи, и наблюдается примерно у 70% больных. Она может возникнуть в поздние сроки после операции — в таких случаях показана пожизненная катетеризация мочевого пузыря.

Цистэктомия мочевого пузыря – хирургический метод лечения злокачественного новообразования. Операция заключается в удалении большей части пузыря вместе с опухолью. Дальнейшее лечение может нуждаться в пластике мочеточников, наращивании их длины. Для создания искусственного мочеприемника выполняют подшивание мочеточников к передней брюшной стенке с выводом мочи на кожу.

В случаях необходимости радикальной цистэктомии с мочевым пузырем у мужчин удаляют:

  • предстательную железу;
  • паховые лимфоузлы;
  • семенные пузырьки.

Одновременно резецируют верхнюю часть уретрального канала. У женщин удаляют:

  • матку;
  • придатки;
  • переднюю стенку влагалища.

Этот объем позволяет задержать распространение локальных метастазов.

Показания к операции

Радикальную цистэктомию назначают:

  • при прогрессирующем злокачественном росте опухоли мочевого пузыря, если безуспешны другие методы лечения, включая химиотерапию;
  • опухолях, исходящих из соседних органов (предстательной железы у мужчин, из яичников, шейки матки и эндометрия у женщин, из прямой кишки) с прорастанием в мочевой пузырь;
  • значительной деформации полости, резком уменьшении размеров из-за последствий тяжелого течения хронического цистита, травм, больших размеров доброкачественной опухоли;
  • выраженном кровотечении;
  • рецидивирующем росте рака после проведения экономной трансуретральной резекции (с помощью эндоскопической аппаратуры);
  • множественных папилломах на слизистой внутри органа для предотвращения перерождения в злокачественную опухоль.

Какие противопоказания к операции считаются абсолютными и относительными?

Абсолютными противопоказаниями, делающими операцию невозможной, считаются:

  • тяжелое состояние пациента в связи с раковой интоксикацией или сопутствующими заболеваниями (перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, паралич с нарушением функций тазовых органов);
  • выявление отдаленных метастазов в головном мозге, печени, легких;
  • стрессовое недержание мочи;
  • болезни крови со сниженной свертываемостью.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • состояние недостаточности внутреннего сфинктера шейки пузыря, если обследование устанавливает максимальный показатель запирательного давления менее 30 см вод. ст.;
  • выявление у больного единичного метастаза в соседнем лимфатическом узле размером в диаметре 5 см и меньше;
  • обнаружение нескольких аналогичных метастазов в региональной зоне лимфатических узлов;
  • локализация опухоли в области мочепузырного треугольника.

Плановая подготовка к операции

Оперирующие урологи знают, что от подготовки пациента зависит послеоперационное течение, а нередко и успешность самой операции. Поэтому большое внимание уделяется трактовке анализов, заключений специалистов по поводу сопутствующей патологии.

За месяц предлагается отказаться от алкогольных напитков, крепкого кофе и чая, прекратить курение.

Некоторым больным требуется за 7 дней провести курс антибиотикотерапии или других противовоспалительных препаратов для уверенности в отсутствии патологической флоры в мочевых путях. Другим – наоборот, прекратить прием лекарств, например, с тромболитическим действием (Кардиаск, Кардиомагнил).

За 3 дня предлагается полужидкая диета, без продуктов, содержащих клетчатку. В последний предоперационный день разрешено только пить воду. Обычно предполагаемая схема операции известна лечащему врачу. Он должен подробно разъяснить все этапы пациенту. Только после этого подписывается согласие.

Читайте также:  Фиброзная дисплазия большой берцовой кости

В случаях одновременно формирования ходов для выведения мочи по мочеточникам в кишечник, выделения части кишки для пластики пузыря, создания искусственных свищевых ходов особое внимание уделяется подготовке кишечника:

  • три дня подряд делаются сифонные клизмы с целью максимального очищения;
  • назначают настойку, угнетающую моторику кишечника.

Некоторые врачи с хорошими результатами применяют профилактический прием медикаментов с бифидо- и лактобактериями.

Вечером перед операцией медицинская сестра подготавливает «операционное поле»: проводит бритье волос в промежности, в зоне половых органов, над лобком. Ночью и утром не разрешается пить жидкость.

Поскольку хирургическое вмешательство нуждается в общем наркозе, пациента осматривает врач анестезиолог, который:

  • выясняет показатель рабочего артериального давления;
  • проверяет результаты ЭКГ;
  • повторно расспрашивает о предшествующей реакции на медикаменты.

Что учитывают при экстренном вмешательстве?

Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляют у мужчин после 60 лет. Обследование и лечение проводят как можно интенсивно. Это необходимо для сохранения хирургического способа в качестве запасного варианта. Бывает, что на фоне терапии начинается массивное кровотечение. Поэтому, чтобы не доводить пациента до ослабления кровопотерей, принимают решение об операции по экстренным показаниям.

Провести полную подготовку нет времени. Больной питался обычными блюдами без соблюдения диеты. Для очищения желудка ему проводят промывание с помощью желудочного зонда. Клизму ставят в «мягком» варианте небольшим количеством жидкости, чтобы не усилить кровотечение.

В обязательном порядке пациенту снимают ЭКГ, проводится осмотр терапевта, проверяются:

  • общий анализ крови и мочи;
  • группа крови и резус-фактор;
  • электролиты;
  • печеночные тесты;
  • показатели остаточного азота.

Ход операции удаления мочевого пузыря

Техника цистэктомии соблюдается последовательно:

  1. В мочевом пузыре устанавливается постоянный катетер.
  2. Над лобком проводится дугообразный или якоревидный разрезы кожи (в случае необходимости при якоревидном удается быстро перевязать внутренние подвздошные артерии для прекращения кровотечения).
  3. Отслаивается или удаляется прикрывающая часть брюшины, вскрывается полость пузыря и проводится его ревизия. Перевязываются сосуды.
  4. Выделяются задняя и боковые стенки. У пациентов мужчин высвобождают от соседних тканей заднюю поверхность семенных пузырьков и предстательную железу.
  5. Мочеточники перерезают на 2,5-3 см выше раковой опухоли и фиксируют специальными держалками. Вовнутрь мочеточниковых трубок вставляют специальные катетеры.
  6. Перевязывают семявыносящие протоки. Мочевой пузырь сдвигается вверх и назад, перевязывается.
  7. Пересекаются лобково-предстательные и лобково-пузырные мышцы и связки с двух сторон, удаляется участок уретры, лежащий ниже простаты.
  8. Вынимается мочевой пузырь.

В полости брюшины проводят остановку кровотечения путем перевязывания сосудов, дефект брюшины ушивается. Накладывают послойные швы на мышцы и кожу. Мочеточниковые катетеры выводят наружу. Оставляется дренаж (трубка) в брюшной полости и в тазу для послеоперационного наблюдения, введения антибиотиков.

Какие можно ожидать осложнения?

Наиболее опасными осложнениями цистэктомии считаются:

  • кровотечение из сосудов таза;
  • повреждение прямой кишки;
  • инфекция в брюшной полости с развитием перитонита;
  • непроходимость мочеточника с задержкой выведения мочи;
  • развитие свищевых ходов;
  • рецидив опухоли.

Кровотечение устраняется локальной перевязкой сосудов. При невозможности этой меры проводят перевязку ствола внутренней подвздошной артерии. Накладывают 2 лигатуры с расстоянием в 0,5 см между ними.

Способы формирования отведения мочи

Следующим этапом оперативного лечения является формирование путей выведения мочи. Для этого в каждом конкретном случае применяется одна из методик. Выбор операции зависит:

  • от возраста больного;
  • опыта хирурга;
  • желания пациента;
  • общего состояния после перенесенной радикальной цистэктомии;
  • осложнений проведенной лучевой или химиотерапии;
  • прогноза течения опухоли.

Наибольшим успехом в практике урологов отличаются две операции по отведению мочи:

  • по Брикеру – наложение наружной уростомы или соединение ее с кишкой;
  • по Штудеру – формирование искусственного мочевого пузыря.

Преимущества и недостатки методов видны из таблицы

Вид операции Суть Плюсы Минусы
по Брикеру Мочеточники со вставленными стентами (чтобы не спадались) подшиваются к кишечнику с помощью участка тонкой кишки, другой конец выводится на кожу вблизи пупка и формируется стома.
  • простая техника выполнения;
  • кратковременность вмешательства;
  • простой уход без необходимости катетеризации.
  • косметический дефект;
  • дискомфортное состояние пациента;
  • неприятный запах или протекание наружного накопителя;
  • условия для инфицирования вышерасположенных мочевых путей.
по Штудеру Из участка длиной 65 см подвздошной кишки на «сосудистой ножке» формируется мочеприемник. Через уретру в него вводится катетер. Мочеточники со стентами подшиваются к «новому» пузырю. Через 2 недели все катетеры, дренажи и стенты удаляют.
  • мочеиспускание ближе к нормальному;
  • отсутствие стомы на коже;
  • сохранение привычного образа жизни;
  • нет возможности для обратного заброса мочи и инфекции.
  • более длительная операция;
  • в первые месяцы возможность недержания мочи;
  • длительный процесс восстановления контроля за мочеиспусканием;
  • у каждого пятого прооперированного пациента остается ночное недержание, у каждого десятого – и дневное;
  • иногда необходимость использования катетеризации.

Операция Штудера более современная и сохраняет качество жизни пациента, но она подходит не всем. Противопоказаниями служат:

  • присоединение хронической почечной недостаточности;
  • печеночная недостаточность, обусловленная циррозом или хроническим гепатитом;
  • болезни кишечника, сопровождающиеся нарушением функции;
  • частичное или полное удаление уретры с повреждением сфинктера;
  • нарушение функции анального сфинктера;
  • снижение интеллекта пожилого человека;
  • перенесенный курс лучевой терапии;
  • наличие и последствия неврологических заболеваний.

В этих случаях используется только метод Брикера.

Пластика искусственного мочевого пузыря не рекомендуется пожилым людям старше 70 лет в связи с возрастной слабостью сфинктеров, повышенной вероятностью постоянного недержания мочи. Женщинам при радикальной цистэктомии удаляется вся уретра. Это затрудняет создание искусственного резервуара.

Как протекает послеоперационный период?

После радикальной цистэктомии пациент находится в палате интенсивной терапии, затем переводится в урологическое отделение. Вставать и ходить разрешается со второго дня. Рекомендуют дыхательные упражнения для профилактики застойной пневмонии. При необходимости врач назначает антибиотики внутримышечно.

Три недели моча отводится по катетеру. Дренажную трубку удаляют через несколько дней, если в ней какие-либо выделения отсутствуют. Питательные вещества и жидкость пациент получает через внутривенные системы. Кишечник первые дни не работает. При восстановлении перистальтики (двигательной активности) пациенту разрешают питаться самостоятельно.

Обычная госпитализация требует 12 дней. Выписывается пациент с мочевым катетером. Его удаление проводят спустя 10 дней, для чего больной снова приходит в отделение.

Другие виды цистэктомии

В специализированных клиниках с высокотехнологичным оборудованием классический вариант цистэктомии заменяется на радикальную лапароскопическую операцию. Лапароскопическая радикальная цистэктомия – проводится под общим наркозом путем нескольких проколов брюшной полости. В них вводят лапароскоп с видеокамерой.

Специальные хирургические инструменты позволяют бережно перевязать сосуды, выделить, а затем вырезать мочевой пузырь. В полости таза оставляют дренажную трубку для контроля. Подготовка и послеоперационное ведение не отличаются от классического варианта. Для восстановления оттока мочи проводят по показаниям уже перечисленные вмешательства.

Нервосберегающая цистэктомия – отличается тщательным контролем за нервными окончаниями, отвечающими за связь спинного мозга с половыми органами и сексуальную функцию у мужчин. Чаще такому вмешательству подвергаются молодые люди без метастазирования опухоли. Операция предотвращает последующую импотенцию, сохраняет нервы пещеристых тел.

За чем необходимо следить прооперированному человеку?

Больному потребуется срок для привыкания к уходу за мочеприемником, заменой и опустошением резервуара.

Для предупреждения осложнений и своевременного применения лечения нужно контролировать следующие симптомы:

  • повышение температуры, озноб (признаки присоединения инфекции);
  • усиление болей, отек и покраснение кожи в месте стомы;
  • появление кровавых или гнойных выделений из стомы или послеоперационного шва;
  • отсутствие аппетита, постоянная тошнота, иногда рвота;
  • неприятный запах мочи;
  • боли в грудной клетке, кашель;
  • одышка.

Появление этих признаков может указывать на развитие осложнений. Поэтому необходимо срочно показаться врачу.

Оперативное лечение рака мочевого пузыря не ограничивается одной цистэктомией. Пациенты проходят курсы химиотерапии до и после операции. Лучший результат ожидается у больных с отсутствием метастазирования.

Обратите внимание

Эспумизан бэби при запоре

Содержание1 Выбор препарата для детей2 Когда ребенку можно назначать препарат?3 Какие процессы в организме детей ...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector