Medistok » Медицина » При шеечной фибриоме операция надвлагалищная ампутация

Удаление матки одновременно с шейкой называется экстирпацией матки.

Может проводиться как с удалением придатков (левого, правого или обоих), так и оставляя их целостными.

Экстирпация и ампутация матки: отличия

Основным отличием экстирпации матки от ампутации является то, что в ходе данной операции происходит перевязка основного ствола маточной артерии, а при проведении ампутации перевязываются её ветви.

Показания к абдоминальной экстирпации

Абдоминальная экстирпация матки назначается при наличии следующих патологий:

  • рак тела матки;
  • саркома матки;
  • хорионэпителиома матки;
  • злокачественные опухоли яичников;
  • забрюшинные и шеечные миоматозные узлы;
  • субмукозые узлы больших размеров;
  • распадающиеся фибромиомы;
  • предраковые заболевания;
  • разрывы матки или обширные перфорации в ней.

Ход операции

В процессе операции по удалению матки методом абдоминальной экстирпации проводятся следующие действия:

Продольным, иногда поперечным разрезом вскрывается брюшная полость. После проведения визуального осмотра полости таза, двузубцами либо лигатурой захватывается дно матки, в случае наличия фибромиом большого размера предпочтительней использовать штопор. Матка прочно захватывается путем введения одной бранши двузубцев в надрез её стенки, крепко смыкая их. Для удержания кишок в брюшную полость помещается стерильная марлевая салфетка.

Затем матка оттягивается в сторону, на воронково-тазовую связку перпендикулярно накладываются два зажима Кохера, либо связка подхватывается иглой Дешана. Ткани между зажимами рассекаются. Для перевязки воронково-тазовой связки используется две лигатуры: шелковая — для латеральной и кетгутовая – для медиальной.

На расстоянии 10 мм от ребра круглая связка захватывается концом зажима Кохера, на сантиметр латеральнее накладывается второй зажим Кохера, затем между этими зажимами производят пересечение связки. Круглая связка у латерально лежащего зажима перевязывается с помощью крепкого кетгута, после чего зажим снимается. Если назначено удаление обоих придатков, аналогичные действия проводятся на другой стороне.

Под листок брюшины у культи круглой связки, где был закреплен зажим, подводят браншу ножниц Купера, производят вскрытие пузырно-маточной складки брюшины между двумя круглыми связками, приподнимая складку пинцетом.

Затем мочевой пузырь с помощью тупфера аккуратно отодвигается вниз и в стороны до границы переднего свода влагалища. Это снижает вероятность травматизации мочеточников и помогает обнажить ствол маточной артерии, которая разделяется на маточную (восходящую) и влагалищную (нисходящую) ветви.

С помощью анатомического пинцета и длинных гинекологических ножниц из клетчатки выделяется ствол маточной артерии, который на 0,5 мм от места разделения на ветви перевязывается шелковой лигатурой, используя иглу Дешана.

На маточную артерию медиальнее лигатуры накладывается зажим, после чего она пересекается ножницами. Боковой свод влагалища освобождается посредством отведения в сторону культи артерии. Аналогичным способом маточная артерия перевязывается на другой стороне.

На следующем этапе операции со стороны дугласова пространства, подтягивая матку к лонному сочленению, освобождают задний свод. На одну из крестцово-маточных связок накладывают изогнутый зажим. Затем осуществляют пересечение связки с брюшиной, которая её покрывает и перевязку кетгутом, концы лигатуры при этом захватываются зажимом Кохера. Такие же действия производят с другой связкой. Культи крестцово-маточных связок и брюшину отводят вниз, таким образом освобождая область заднего свода.

Следующим шагом является пересечение влагалищной трубки и удаление тела матки. Оттягивая матку вверх, с помощью пулевых щипцов ниже границы прикрепления переднего свода захватывается передняя стенка влагалища. Вторая пара щипцов накладывается на сантиметр ниже первых, стенка влагалища между ними вскрывается при помощи скальпеля.

Затем, используя длинные ножницы, пересекают стенки влагалища. Производят удаление матки, после чего на края влагалища наносится 5%-ый раствор йода, а во влагалище вводится марлевый тампон со смоченным спиртом концом.

Отступая от края и не касаясь слизистой оболочки, влагалище зашивают кетгутовым швом (непрерывным или узловым). После завершения этого этапа осуществляют общую перитонизацию, перед началом проведения которой меняют операционное белье, инструментарий и перчатки.

После перитонизации, проведенной тонким прочным кетгутом, на месте удаленной матки и культей влагалища остается ровный непрерывный шов. Заключительным этапом операции является туалет брюшной полости, извлечение брюшной салфетки и послойное зашивание брюшной стенки наглухо.

Техника проведения абдоминальной экстирпации матки без удаления придатков отличается от вышеописанной тем, что на первых этапах операции перевязывается собственная связка яичника (ovarii proprium) с трубой, а не воронково-тазовая связка. В ходе перитонизации культи собственной связки и трубы вместе перекрываются листками широкой связки.

Послеоперационный период

После перенесенной гистерэктомии абдоминальным доступом вставать с кровати можно уже на второй день после операции, в этом у экстирпации и ампутации матки отличия небольшие. Раннее вставание является профилактикой нарушения кровообращения и способствует ускорению регенеративных процессов.

В первые несколько дней после экстирпации наблюдаются довольно сильные болевые ощущения, для купирования которых пациентке назначается прим обезволивающих препаратов или наркотических анестетиков, если боли интенсивные.

Полное восстановление организма наступает, как правило, через 1-1,5 месяца.

После абдоминальной экстирпации на поверхности живота остается шов довольно большого размера. Во избежание развития в нем воспалительного процесса, в первые дни потребуется его тщательная обработка дезинфицирующими препаратами. По мере заживления в области шва появляется зуд или жжение, вызванные растяжением кожи. Ослабить дискомфорт можно втиранием в кожу увлажняющих кремов или лосьонов.

Для того, чтобы не допустить расхождение швов необходимо с осторожностью подходить к интенсивным физическим нагрузкам и поднятию тяжестей. А лучше всего исключить их до полного заживления раневой поверхности.

После выписки из стационара пациентка может вернуться к привычному рациону питания, до этого момента ей стоит исключить из него продукты, которые приводят к газообразованию в кишечнике.

Возможные осложнения

После проведения экстирпации матки у пациентки могут возникнуть следующие осложнения:

  • воспаление кожи вокруг шва;
  • кровотечения;
  • воспаление мочеточника или мочевого пузыря;
  • закупорка сосудов тромбами;
  • наступление климакса;
  • недержание мочи;
  • опущение стенок влагалища;
  • хронические боли в области малого таза
  • бесплодие.

Программа суррогатного материнства

Самым печальным последствием удаления матки для женщин детородного возраста является утрата фертильности, т.е. возможности воспроизводства. Смириться с этим легче, если перед назначением данной операции стоял вопрос о возможном летальном исходе ввиду имеющейся патологии, и, удалив матку, пациентке удалось сохранить жизнь.

Однако нередко гистерэктомия проводится не по показаниям, а вследствие грубейшей ошибки врача, имеющего недостаточный практический опыт либо пробел в теоретических знаниях.

Помочь женщинам, пострадавшим в подобной ситуации, дать им возможность почувствовать себя матерями, сможет программа суррогатного материнства, стать участницей которой можно, заполнив заявку на нашем сайте. В рамках этой программы жертвам врачебных ошибок предоставляется суррогатная мама, которая выносит их будущего ребенка. Также можно воспользоваться услугами наших юристов, которые помогут доказать виновность врача в суде.

Оперативные вмешательства на внутренних половых органах можно выполнять как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом.

Перед операцией операционное поле (вся передняя брюшная стенка) обрабатывают растворами антисептиков. Операционное поле ограничивают простынями, оставляя свободным место разреза.

При лапаротомическом доступе для оперативного вмешательства на органах малого таза необходимо вскрыть переднюю брюшную стенку. Наиболее приемлемы в гинекологии срединные чревосечения и поперечный разрез по Пфанненштилю. При срединном разрезе переднюю брюшную стенку вскрывают послойно от лона (верхнего края) до пупка.

При разрезе по Пфанненштилю кожу, подкожную клетчатку рассекают поперечным разрезом параллельно лону и выше него на 3-4 см. Длина разреза, как правило, 10-12 см. Апоневроз вскрывают в виде подковы, верхние края разрезов с обеих сторон должны находиться на уровне пупка. Межмышечную фасцию (между прямыми мышцами живота) при любом разрезе вскрывают острым путем. При вскрытии брюшины важно поднять ее мягкими пинцетами и осторожно рассечь (посередине между лоном и пупком), чтобы не повредить петли кишечника и мочевой пузырь под лоном. Брюшину фиксируют зажимами к салфеткам, которые укладывают вдоль разреза с обеих сторон. Переднюю брюшную стенку можно рассекать как скальпелем, так и электроножом с коагуляцией или лигированием сосудов шовным материалом (шелк, кетгут, викрил).

После рассечения передней брюшной стенки необходимо визуально и пальпаторно рукой, введенной в брюшную полость, произвести ревизию органов брюшной полости. Затем вводят расширитель, и петли кишечника осторожно отодвигают салфеткой в верхние отделы брюшной полости, обеспечив тем самым обзор и доступность органов малого таза.

Читайте также:  Онемел палец на ноге после каблуков

При удалении органа или части органа, прежде всего, пережимают сосуды, а затем пересекают их с последующим лигированием. Рассекать ткани можно ножницами. Для наложения швов на связочный аппарат, сосуды, культи шейки матки и стенки влагалища используют шелк, кетгут, викрил и др.

Техника удаления маточной трубы. Для удаления маточной трубы вне зависимости от нозологической формы заболевания на мезосальпинкс и перешеек маточной трубы, в которых проходят ветви яичниковой и маточной

артерий и вен, накладывают зажим (Кохера). Трубу отсекают выше зажимов и удаляют из брюшной полости (материал направляют на гистологическое исследование). Мезосальпинкс под зажимом прошивают и завязывают лигатуру, осторожно снимая зажим Кохера. На угол матки после отсечения перешейка трубы накладывают 1-2 отдельных шва.

Перитонизацию можно выполнить непрерывным швом, соединив листки брюшины широкой маточной связки. Область перешейка трубы, как правило, перитонизируют круглой маточной связкой.

Техника удаления придатков матки. Операционные зажимы (Кохера) накладывают на воронкотазовую связку, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитониза-цию осуществляют листками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование (рис. 22.1, а, б).

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная, суправагинальная) без придатков. Хирургические зажимы (Кохера) поочередно с обеих сторон накладывают на ребро матки. Нижний край зажима должен находиться на уровне внутреннего зева. При этом в зажиме находятся маточная труба (перешеек), круглая маточная связка, собственная связка яичника. На 0,5-1 см латеральнее предыдущего зажима накладывают отдельно зажим на круглую маточную связку и зажим на маточную трубу и собственную связку яичника. "Носики" латеральных зажимов должны находиться на одном уровне. Связки пересекают между зажимами. Ножницами спереди вскрывают листок брюшины пузырно-маточной складки, и мочевой пузырь спускают книзу. Сзади вскрывают задний листок широкой маточной связки в направлении к крестцово-маточным связкам (во избежание перевязки и ранения мочеточников). Круглые связки и культи придатков матки отдельно прошивают и перевязывают. На маточные сосуды на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон перпендикулярно накладывают сосудистые зажимы. Сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами. Тело матки отсекают на уровне внутреннего зева выше лигатур маточных сосудов и удаляют из брюшной полости. На культю шейки матки накладывают отдельные лигатуры. Перитонизацию культей придатков матки и ее шейки осуществляют непрерывным швом за счет листков широких маточных связок и листков пузырно-маточной складки (рис. 22.2, а-ж).

Надвлагалищная ампутация матки с придатками с одной стороны, с обеих сторон, с маточной трубой с одной стороны и с обеих сторон проводится по аналогии с указанными выше операциями.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия) может быть без придатков, с удалением придатков матки с одной стороны, с обеих сторон, с маточными трубами, с удалением маточной трубы с одной стороны. При этой операции удаляют как тело, так и шейку матки. До этапа отсечения тела матки и наложения зажимов на маточные сосуды операция проводится так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. Перед наложением гемостатиче-

Рис. 22.1. Аднексэктомия. Лапаротомия: а — зажимы наложены на воронкотазовую связку, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид справа, сзади); б — после отсечения придатков матки, лигирования (вид справа, сбоку)

ских зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружного зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к ней. Сосуды пересекают

Рис. 22.2. Этапы надвлагалищной ампутации матки без придатков. Лапаротомия (а-ж): а — зажимы Кохера наложены на круглую, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. б — между зажимами пересечены круглая, собственная связка яичника и маточная труба (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. в — вскрытие пузырно-маточной складки (вид спереди). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. г — сосудистые зажимы наложены на маточные сосуды на уровне внутреннего зева (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. д — отсечение тела матки на уровне внутреннего зева (вид спереди). Ушивание культи шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. е — культя шейки матки после наложения швов (вид слева)

Рис. 22.2. Продолжение. ж — перитонизация. Художник А.В. Евсеев

и прошивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую следует спускать также ниже шейки матки.

После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища, лучше спереди, ниже шейки матки, контролируя локализацию мочевого пузыря и мочеточников (они должны быть спущены). Шейку матки отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами и осуществляют дополнительный гемостаз, если в этом есть необходимость. Матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища (переднюю и заднюю) сшивают между собой отдельными швами. Перитонизацию проводят непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной складки. Осуществляют контроль гемостаза. Брюшную полость послойно зашивают наглухо: на брюшину и мышцы накладывают непрерывный кетгутовый или викриловый шов, на апоневроз — отдельные шелковые или викриловые лигатуры, на кожу (в зависимости от разреза) — танталовые скобки или отдельные шелковые швы либо подкожный косметический шов.

22.1. Оперативная техника некоторых лапароскопических операций

Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом на половых органах имеют отличия от чревосечения.

Пациентку укладывают на операционный стол с укрепленными ножными держателями (рис. 22.3). Ноги должны быть разведены примерно на 90°. Важно, чтобы бедра располагались на одном уровне с телом, не препятствуя движению наружных частей инструментов в латеральных троакарах. Про-

Рис. 22.3. Положение пациентки на операционном столе при проведении лапароскопии

Рис. 22.4. Маточный зонд Cohen во время лапароскопии

межность должна находиться за краем стола (лучше, если стол имеет выемку для влагалищных манипуляций). Это позволяет активно перемещать маточный зонд (Cohen) (рис. 22.4), введенный в матку и фиксированный пулевыми щипцами. Для экстирпации матки больше всего подходит маточный манипулятор Clermont, с помощью которого возможно придавать матке удобное положение для отсечения сводов влагалища.

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика от края реберной дуги до середины бедер, особенно тщательно — промежность и влагалище. Операционное поле отграничивают стерильными простынями слева и справа, зафиксированными цапкой в области мечевидного отростка. На уровне лона кожу укрывают пленкой, фиксированной к простыням. Таким образом, операционное поле имеет форму треугольника. Под область промежности укладывают стерильную пленку. Это позволяет ассистенту производить манипуляции маточным зондом, не нарушая асептики.

Операции производят под эндотрахеальным наркозом.

Расположение операционной бригады. Хирург располагается слева от пациентки, 1-й ассистент — справа, 2-й ассистент находится между раздвинутых ног. Основные манипуляции хирург осуществляет левой рукой, удерживая правой рукой камеру. Функция ассистентов заключается в создании оптимального взаиморасположения и натяжения тканей в процессе операции.

Троакары и инструменты. Минимальный набор инструментов для всех этапов операции: троакар для телескопа 10 мм; 2 троакара 5 мм; щипцы с фиксирующимися кремальерами 5 мм, желательно, чтобы один из инструментов был с широкозахватными травматическими браншами; диссектор 5 мм; ножницы 5 мм; биполярные щипцы; аспиратор-ирригатор 5 мм; щипцы 10 мм; маточный зонд Cohen; морцелятор; игла для ушивания апоневроза (рис. 22.5).

Аппаратура. Операции производят с использованием эндоскопической стойки с обычным оснащением. Необходим электрохирургический блок мощностью не менее 300 Вт.

Первый этап — наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Иглу Вереша (для создания пневмоперитонеума) и 1-й троакар вводят по краю пупочного кольца по традиционной методике. Местом выбора является область на расстоянии 2 см слева выше пупка. У пациенток, перенесших лапаротомию с нижнесрединным разрезом и разрезом по Пфан-

Читайте также:  Петрушка при месячных отзывы

Рис. 22.5. Инструменты для лапароскопии (а, б)

ненштилю, миомой матки большого размера, у больных с ожирением точку введения иглы Вереша и 1-го троакара, как правило, определяют индивидуально. Введение 1-го троакара у ранее оперированных больных в традиционном месте (по краю пупочного кольца) нецелесообразно. У пациенток, перенесших операции на органах брюшной полости, 1-й троакар предпочтительнее вводить слева выше пупка. Этим обеспечивается расположение объектива телескопа в брюшной полости вне спаек.

Второй этап — введение дополнительных троакаров. Для удобства хирурга во время манипуляций, как правило, нужны три контрапертуры: 1-я и 2-я — справа и слева в бессосудистой зоне медиальнее передневерхней подвздошной ости, 3-я — по центру срединной линии под лоном (рис. 22.6).

Рис. 22.6. Вид операционого поля при лапароскопии

После введения телескопа и инструментов осуществляют ревизию органов брюшной полости и малого таза. Операционный стол трансформируют, чтобы пациентке придать положение Тренделенбурга. Это позволяет переместить петли кишечника и сальник в верхние отделы брюшной полости, создав условия для манипуляций на органах малого таза.

После натяжения щипцами маточную трубу зажимают браншами диссектора и подают на него моноили биполярный ток в режиме коагуляции. При этом трубу отсекают по верхнему краю мезосальпинкса с одновременным гемостазом. Из брюшной полости трубу извлекают мягким зажимом через расширенную контрапертуру слева (рис. 22.7, а, б).

Маточную трубу удаляют способом, указанным выше. Ткань яичника захватывают щипцами вблизи собственной связки, коагулируют и пересекают. Затем щипцами захватывают ткань яичника вблизи воронкотазовой связки и при ее натяжении завершают отсечение яичника от мезоовария монополярным коагулятором. При использовании биполярных щипцов разделение тканей после их коагуляции производится с помощью эндоскопических ножниц. Яичник и трубу удаляют через расширенную контрапертуру. Брюшную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия (рис. 22.8, а-г).

Рис. 22.7. Этапы (а, б) тубэкто-мии (вид сзади, слева). Лапароскопия

Рис. 22.8. Этапы аднексэкто-мии. Лапароскопия: а — пересечение собственной связки яичника (вид сзади, слева)

Рис. 22.8. Продолжение. б — пересечены собственная связка яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади, слева); в — пересечение воронкотазовой связки (вид сзади, слева); г — вид культи после отсечения придатков матки (вид сзади)

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

После ревизии органов малого таза и брюшной полости в полость матки вводят маточный зонд (Cohen). Биполярным коагулятором и ножницами или монополярным коагулятором с одновременным гемостазом поочередно с обеих сторон пересекают круглые маточные связки, маточные трубы, собственные связки яичников. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отсепаровывают книзу вместе с мочевым пузырем. Близко к ребру матки вскрывают задний листок широкой маточной связки по направлению к крестцово-маточной связке. Маточные сосуды можно коагулировать и пересекать с использованием моно- и биполярной коагуляции либо прошить и перевязать викриловыми нитями. Тело матки отсекают от шейки на уровне внутреннего зева с использованием монополярной коагуляции. Тело матки извлекают из брюшной полости с помощью морцелятора (устройство для измельчения тканей) или через кольпотомное отверстие. Стенку влагалища в области кольпотомного отверстия восстанавливают ушиванием лапароскопически или через влагалище. Придатки матки, маточные трубы (при необходимости) удаляют по методике, описанной выше. После извлечения тела матки проводят санацию брюшной полости и дополнительный гемостаз (при необходимости). Перитонизация культи матки не производится (рис. 22.9, а-е; 22.10).

Экстирпация матки без придатков

До момента отсечения тела матки от сводов влагалища операция производится так же, как и описанная выше надвлагалищная ампутация матки. Один из наиболее технически ответственных этапов экстирпации матки — отсечение шейки матки от сводов влагалища. На этом этапе необходимо использовать маточный манипулятор Clermont. Зонд вводят в полость матки через цервикальный канал. Мочевой пузырь и задний листок широкой маточной связки отсепаровывают ниже шейки матки. Последнюю отсекают от сводов монополярным коагулятором с одновременным гемостазом. Матку извлекают через влагалище. Для создания герметичности брюшной полости после извлечения матки (для завершения операции) во влагалище вводят стерильную медицинскую резиновую перчатку с марлевым тампоном внутри.

Завершая операцию, производят тщательный контроль гемостаза. С этой целью в полость малого таза вводят и отсасывают изотонический раствор хлорида натрия до полной его прозрачности. Введенная жидкость позволяет хорошо видеть даже мельчайшие кровоточащие сосуды, которые прицельно коагулируют браншами диссектора. Влагалище ушивают со стороны брюшной полости, используя технику экстракорпорального шва. В завершение операции накладывают шов на апоневроз после проведения морцеляции даже при небольших размерах отверстия (15-20 мм).

Рис. 22.9. Этапы надвлагалищной ампутации матки. Лапароскопия: а — пересечение маточной трубы в области перешейка (вид сбоку, справа); б — пересечение собственной связки яичника (вид сзади); в — вскрытие параметрия (вид сзади)

Рис. 22.9. Продолжение. г — пузырно-маточная складка перед ее вскрытием; д — коагуляция маточных сосудов на уровне внутреннего зева (вид сбоку); е — культя шейки матки после отсечения тела матки (вид сзади)

Рис. 22.10. Вид органов малого таза после надвлагалищной ампутации матки без придатков (вид сзади). Лапароскопия

Основными показаниями к операции при фибромиомах матки следует считать следующие.

1. Фибромиомы с циклическими или ациклическими кровотечениями у женщин в возрасте моложе 45 лет.

2. Фибромиомы с явлениями сдавления соседних органов.

3. Фибромиомы, сопровождающиеся болями, в частности — дисменореей.

4. Фибромиомы с явлениями перерождения или некроза, симптомами быстрого роста или перекручивания ножки опухоли.

5. Подслизистые фибромиомы с ациклическими кровотечениями.

6. Крупные фибромиомы, превышающие по размерам матку в 16 недель беременности.

7. Фибромиомы у молодых, если их можно считать причиной бесплодия.

8. Злокачественное превращение опухоли или сочетание ее с любой формой рака матки.

Противопоказаниями к применению оперативного метода лечения являются острые инфекции; операция может быть предпринята только через несколько недель после окончания заболевания. У женщин, страдающих тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелыми заболеваниями легких, почек и печени, тяжелым расстройством обмена веществ, гипертонией II и III стадии, а также острыми, подострыми или обострившимися воспалительными процессами тазовых органов, оперативное лечение фибромиом противопоказано — абсолютно или относительно, смотря по состоянию больных и возможности подготовки к операции соответствующими лечебными мерами.

Выбор между оперативным методом лечения, рентгенотерапией или гормонотерапией должен быть строго индивидуальным с учетом всех показаний и противопоказаний.

Назначение той или иной операции также должно индивидуализироваться, и к отдельным операциям должны быть установлены строгие показания и противопоказания. При показаниях к оперативному лечению фибромиом не существует операции выбора: та или иная операция должна назначаться в зависимости от особенностей случая.

Частота применения оперативного метода, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах.

В первой четверти нашего столетия Вильсон придерживался мнения, что 70% больных фибромиомой не подлежат оперативному лечению, а только наблюдению и контролю. Ольсгаузен считал даже, что 82% больных не нуждаются в оперативном лечении.

Напротив, М. С. Александров оперировал 94% своих стационарных больных с фибромиомой матки.

Надо полагать, что оперативное лечение только 18-30% больных, фибромиомой матки, как рекомендовали Вильсон и Ольсгаузен, связано с риском подвергнуть больных возможным осложнениям.

С другой стороны, следует признать чрезмерно большим количество больных, оперированных по поводу фибромиом М. С. Александровым.

В последние годы мы применили операции только у 52% больных с фибромиомами матки.

Несомненно, что более широкое применение гормональной терапии (особенно лечение андрогенами), а также рентгенотерапия и рациональная консервативная терапия (в нетяжелых случаях) должны снизить в ближайшее время процент фиброматозных больных, подвергающихся оперативному лечению. Справедливо говорил М. Л. Выдрин: «Мы должны лечить не миому, а больную миомой, должны больше внимания уделять эндокринной системе».

Все методы оперативного лечения фибромиом матки можно разделить на радикальные, полурадикальные и консервативные. Кроме того, все операции могут быть разделены на брюшно-стеночные и влагалищные.

Читайте также:  Фимоз где лучше сделать операцию

К радикальным операциям относятся: 1) экстирпация матки (с придатками и без придатков) и 2) надвлагалищная ампутация матки (с придатками или без придатков). Обе эти операции производятся путем чревосечения. Только при полном удалении матки применяется влагалищная экстирпация; надвлагалищная ампутация (операция Рикка) через влагалище в современной гинекологии почти никем не производится. Радикальные операции достаточно полно гарантируют женщину от возможности рецидива (появление новых узлов фибромиомы в оставленной при ампутации шейке матки является большой редкостью). Отрицательной стороной радикальных операций является лишение женщины менструальной и детородной функций.

К полурадикальным операциям относятся различные виды резекции матки: дефундация, резекция, высокая ампутация. Эти операции, лишая женщину родовой функции, позволяют сохранить менструальную. Они производятся, как правило, путем чревосечения.

К консервативным операциям, производимым путем чревосечения, относятся: консервативная миомэктомия или энуклеация узлов фибромиомы из маточной стенки, иссечение субсерозных фибромиом на ножке.

К консервативным операциям, производимым влагалищным путем относятся: удаление субмукозных фибромиом на ножке или вылущивание субмукозных узлов из маточной стенки через ее полость и влагалище.

Как сказано выше, к радикальным операциям по поводу фибромиом относится экстирпация матки.

Необходимость в экстирпации матки возникает прежде всего при патологических изменениях шейки — обширных разрывах, эктропионе, множественных застарелых эрозиях. Все эти изменения шейки причисляются к предраковым, а потому оставление такой шейки было бы рискованным. Экстирпация необходима бывает также при шеечных, межсвязочных узлах и различных формах низко лежащих атипических фибромиом. Экстирпацию следует предпочесть при гнойных мешотчатых опухолях придатков, так как она дает возможность дренирования через влагалище; точно так же экстирпация показана при обширных некрозах и гангренозном распаде самой опухоли. Экстирпация необходима при злокачественном (саркоматозном) перерождении узлов или раке шейки или полости матки. В первом случае необходимо провести лучевую терапию.

Рассмотрим показания к отдельным операциям. Показания к экстирпации матки сводятся к следующему:

1. Воспалительные заболевания шейки и дистрофические процессы (эрозии, эндоцервицит); глубокие разрывы и эктропион, являющиеся нередко проявлением предракового состояния шейки матки.

2. Низко расположенные узлы, шеечные фибромиомы.

3. Вторичные изменения в узлах (некроз, злокачественное перерождение).

4. Хронические гнойные воспаления придатков (у пожилых) или злокачественные опухоли в придатках или матке (в любом возрасте).

Надвлагалищная ампутация матки состоит в том, что тело матки отсекают на уровне внутреннего зева, а шейку оставляют.

Показания к надвлагалищной ампутации весьма широки. Операция эта производится во всех случаях, когда требуется оперативное лечение, за исключением тех, когда имеются показания к экстирпации или где можно ограничиться энуклеацией узла (узлов).

Преимущества надвлагалищной ампутации перед экстирпацией заключаются: 1) в большой простоте и доступности техники; 2) в том, что при надвлагалищной ампутации не вскрывается влагалище, следовательно, операция происходит в более асептических условиях; 3) в том, что при ампутации сохраняется архитектоника сводов и увлажнение влагалища цервикальным секретом.

С другой стороны, после ампутации имеются худшие условия для дренирования, большая частота эксудатов культи и возможность ракового перерождения оставленной шейки. Однако при правильном отборе больных с назначением экстирпации при гнойно-пораженных придатках и заболеваниях шейки этих осложнений можно избежать.

Что касается возможности образования раковой опухоли на оставленной шейке, то частота такого осложнения весьма невелика. По Альбрехту, на 3436 ампутаций раковое перерождение шейки наблюдалось всего в 0,32%. Поллак собрал в мировой литературе всего 256 случаев рака культи шейки матки. В работе Шримпфа собрано 1076 случаев надвлагалищных ампутаций матки, причем рак культи шейки был выявлен только один раз, что составляет 0,09%. Частота рака культи шейки среди больных раком шейки матки составила на материале Шримпфа 1,1%. Мы из общего количества 2100 больных наблюдали только один случай рака культи шейки после надвлагалищной ампутации по поводу фибромиомы матки. Таким образом, реальная опасность этого осложнения невелика.

Что касается влагалищной экстирпации матки, то главное преимущество этого способа — почти полное отсутствие послеоперационного шока и охлаждения кишечника. Особенно целесообразен этот способ у тучных, пожилых и ослабленных женщин. Применение этой операции ограничивается, однако, величиной опухоли, так как достаточно крупную опухоль (размером больше женского кулака) трудно вывести через кольпотомическое отверстие. В этих случаях необходимы некоторые дополнительные приемы: кускование опухоли или рассечение матки пополам. Приемы эти, разработанные Д. О. Оттом, как и самая операция влагалищной экстирпации матки, к сожалению, применяются в современной гинекологии довольно редко, и им предпочитают абдоминальную ампутацию или экстирпацию.

К полурадикальным операциям, повторяем, относятся дефундация, высокая ампутация и резекция. Операции эти предпринимаются главным образом при множественных узлах, расположенных у дна или в верхней части тела матки. Размер иссекаемой части матки определяется величиной и распространенностью узлов. Полурадикальные операции, сохраняя только часть эндометрия, обеспечивают правильный менструальный ритм, но обычно значительно сокращают менструации и кровопотерю (полиолигоменорея); родовая функция прекращается.

При дефундации, если опухоль расположена у самого дна, круглые связки можно не пересекать; при более низком расположении опухоли круглые связки перевязываются и пересекаются, чтобы при сшивании стенок матки их снова подшить к ней, погрузив между швов.
Высокая ампутация применяется в свободной от узлов нижней половине тела матки у больных молодого возраста. Техника ее сходна с обычной надвлагалищной ампутацией. Требуется тщательное прилаживание и сшивание стенок матки для образования хорошей культи; перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

Резекция матки производится редко.

Из консервативных методов операции при фибромиомах матки, как уже сказали выше, наиболее важное значение имеет консервативная миомэктомия или энуклеация узлов.

Широкое распространение консервативная миомэктомия получила лишь в начале нашего столетия: Д. А. Абуладзе, В. Н. Орлов стали удалять не только единичные, но и множественные интрамуральные узлы и даже субмукозные.

Ввиду того, что при консервативной миомэктомии сохраняется менструальная функция и в большинстве случаев также родовая, эта операция показана в молодом, детородном возрасте. Применяется она также для лечения бесплодия при нахождении узлов близ маточного конца труб. Консервативная миомэктомия, дававшая в начале столетия большую смертность и большое число осложнений, в настоящее время производится все чаще, причем процент осложнений весьма невелик, а случаев смерти почти не наблюдается.

По М. С. Александрову, из 1056 больных с фибромиомами операция была произведена у 922 — 94%, консервативные и пластические операции — 149 больным, т. е. 15%, при смертности, равной нулю. Этот автор разработал технику консервативной миомэктомии, пригодную для удаления множественных узлов, благодаря чему показания к ней расширились.

Возможность рецидивов после консервативной миомэктомии, по предложению Беклера, предупреждается профилактическим назначением препаратов андрогенного гормона.

Таким образом, в настоящее время благодаря успехам гормонотерапии и улучшению техники операции, показания к консервативной миомэктомии могут быть расширены.

Консервативная миомэктомия противопоказана при лапаротомии по поводу некротических фибромиом, так как в остатках капсулы могут находиться инфицированные тромбы.

Оперативное лечение некротических фибромиом должно производится индивидуально с учетом стадии некроза, степени распространения и высоты расположения некротического узла; в тяжелых случаях следует предпочесть экстирпацию матки. Оперировать следует возможно раньше, невзирая на повышенную температуру и ускоренную РОЭ.

Наиболее сложным представляется оперативное лечение шеечных фибромиом. По мнению М. А. Пуговишниковой, шеечные миомы нарушают функцию матки и смежных органов, вызывая боли в 36,4 %, дизурические явления — в 25,4%, давление на прямую кишку — в 9,1% и нарушение менструального цикла — в 40%.

Оперативное лечение шеечных и перешеечных миом следует производить главным образом путем чревосечения. Полное удаление матки предпринимают при значительных изменениях влагалищной части шейки матки, при глубоком расположении узлов. В случаях множественных узлов и при крупных узлах, не слишком глубоко расположенных, производится надвлагалищная ампутация матки. В сложных случаях с одним, но глубоко расположенным узлом следует отдавать предпочтение методу вылущения шеечного или перешеечного узла с последующей надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки.

Обратите внимание

Эсенцалий форте отзывы инструкция цена аналог уколы

Содержание1 Терапевтические эффекты препарата «Эссенциале»2 Как применять препарат правильно3 Особые указания в отношении лекарственного средства4 ...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector