Medistok » Медицина » Рак поджелудочной с метастазами в легкие

Содержание

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Шостка К. Г., Кузнецов И. М., Арутюнян К. В., Ильин К. С., Кучеренко А. Д., Федоров К. С.,

Текст научной работы на тему «Рак поджелудочной железы с синхронными метастазами в легкие»

Шостка К.Г., Кузнецов И.М., Арутюнян К.В., и др.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СИНХРОННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ В ЛЕГКИЕ

Рис. 7. Внешний вид флакона для исследования крови методом масс-спектрометрии

ка группы А (Streptococcus pyogenes), в двух аэробных флаконах получен рост микробной ассоциации, состоящей из кишечной палочки, продуцирующей ß-лактамазу расширенного спектра действия и пиогенного стрептококка, таким образом что указывало на смешанную этиологию инфекционного некротического процесса.

Перед проведением микробиологического посева плотные образцы подвергались гомогенизации, экссудат центрифугировали в течение 15 мин. После проведенной пробоподготовки выполняли классический бактериологический посев с помощью одноразовых пластиковых петель для выявления

аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных видов микроорганизмов.

Микроорганизмы, выросшие на плотных питательных средах, были про-идентифицированы методом масс-спек-трометрии в течение 10-15 минут. Для сравнения и подтверждения результатов проводились окрашивания полученной культуры по Граму и тест на аэротолерантность.

При культивировании раневого экссудата и образцов тканей в аэробные условия во всех пробах был выделен ß-гемолитический стрептококк группы А — Streptococcus pyogenes. А в двух пробах дополнительно кишечная палочка,

продуцирующая (в-лактамазу расширенного спектра действия.

Лечение отморожения должно основываться на понимании того, что ведущий травмирующий агент — холод приводит к стойким изменениям в сосудах на участке воздействия низких температур в виде спазмов; развитию медленного некроза тканей и общей эндогенной интоксикации организма.

К хирургическому лечению необходимо подходить взвешено: при лечении глубоких отморожений целесообразно выполнять щадящие, этапные некрэк-томии, с последующими реконструк-тивно-восстановительными операциями образовавшихся дефектов тканей обмороженных конечностей.

Точность результатов микробиологической диагностики можно объяснить способом забора материала, его особой подготовки к исследованию и использованием современных методов обработки, что позволяет более точно определять не только наличие, вид, но и даже малое количество бактерий, тем самым подтверждая успешность выбранного подхода к лечению.

105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nifedorova2010@mail.ru

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СИНХРОННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ В ЛЕГКИЕ

Шостка К.ГЛ 2, Кузнецов И.М.2, Арутюнян К.В.1, Ильин К.С.1, Кучеренко А.Д.2, Федоров К.С.2

1 Ленинградский областной онкологический диспансер, Санкт-Петербург

2 Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова, Санкт-Петербург

CANCER OF PANCREAS WITH SYNCHRONOUS METASTASIS IN LIGHT

SHostka K.G., Kuznecov I.M., Arutyunyan K.V., Ilin K.S., Kucherenko A.D., Fedorov K.S.

По прогнозам, составленным на основе исследований последних лет, к 2030 г. рак поджелудочной железы будет второй по частоте причиной летальности онкологических больных в развитых странах. В настоящее время пятилетняя выживаемость при раке поджелудочной

железы не превышает 5-10%. Отдаленные метастазы внутри протоковой аде-нокарциномы поджелудочной железы в печень или парааортальные лимфатические узлы считаются неблагоприятным прогностическим фактором. Однако немногочисленные крупные центры по лечению больных раком поджелудочной железы отмечают, что при изолированном метастатическом поражении легких у ограниченной группы больных можно достичь благоприятных результатов с медианой выживаемости после удаления метастазов от 25 до 52 месяцев. При этом лечение в обязательном порядке

Шостка К.Г., Кузнецов И.М., Арутюнян К.В., и др. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СИНХРОННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ В ЛЕГКИЕ

дополняется химиотерапией по общепринятым стандартам.

Критерии отбора таких пациентов достоверно не определены. Считается, что они могут быть уточнены при детальном молекулярно-генетическом исследовании удаленной первичной опухоли поджелудочной железы. Некоторые авторы указывают на необходимость детального исследования у пациентов уровня таких он-комаркеров как СА19-9, СА-242, СА-494, РЭА и их различных сочетаний.

Наибольший опыт лечения больных раком поджелудочной железы с метастазами в легкие накоплен группой хирургов Мюнхенского университета (Германия) — 40 больных. Однако в этой группе у всех пациентов метастазы в легкие выявлялись метахронно, а у ряда больных сочетались с рецидивом в месте удаленной первичной опухоли (5 наблю-дений).Медиана выживаемости больных после удаления легочных метастазов составила от 25 до 31,3 месяца. Авторы подчеркивают, что результаты лечения более благоприятны при одностороннем поражении и при меньшем числе метастазов.

Второй по численности опыт у группы исследователей из университета Джонса Хопкинса(США) 31 пациент с метастазами рака поджелудочной железы в легкие. Резекция легочных метастазов при раке поджелудочной железы позволила улучшить медиану выживаемости с 22 до 52 месяцев (9 наблюдений). Тем не менее, авторы не приводят сведений о синхронном метастатическом поражении легких на фоне рака поджелудочной железы.

Японские авторы проанализировали сведения, опубликованные в стране за последние 15 лет, и сообщили о 17 наблюдениях, в которых при лечении рака поджелудочной железы выполнялись резекции метастазов в легкие. Во всех случаях метастазы в легкие были диагностированы метахронно после удаления первичной опухоли и проведения традиционной химиотерапии с использованием гемцитабина.

Медиана выживаемости составила 37 месяцев при 3-летней выживаемости 51% и 5-летней выживаемости — 40%. У 14 больных отсутствовали признаки заболевания в течение 20 месяцев. Лучшие результаты были достигнуты при выполнении лобэктомий и размерах метастазов меньше 16 мм.

В доступной литературе мы не встретили публикаций о хирургическом лечении больных раком поджелудочной железы с изолированными синхронными метастазами в легкие.

Пациентка Д., 70 лет, обратилась в Ленинградский областной онкологический диспансер в декабре 2013 г. Причиной обращения явились очаговые образования в средней доле и втором сегменте правого легкого в сочетании с патологическим образованием в поджелудочной железе на границе головки и тела.

При анализе анамнестических данных удалось установить, что в 1998 году пациентка была оперирована по поводу внутрипротокового рака левой молочной железы (Т2№М0) — выполнена левосторонняя мастэктомия по Маддену. В последующем проводилась полихимиотерапия (6 курсов по схеме СМБ (ци-клофосфан, метатрексат, фторурацил)). После констатации ремиссии пациентка находилась под наблюдением онколога по месту жительства.

В ноябре 2013 г. пациентка отметила кашель, повышение температуры тела до 37,6° С. Пациентке был установлен диагноз — ОРВИ, однако для исключения пневмонии выполнена компьютерная томография органов грудной полости. В ходе исследования в правом легком во Пи IV сегментах выявлены округлые новообразования размерами 0,9 X 1,1 X 1,2 см и 2,1 X 1,9 X 2,1 см соответственно, с нечеткими бугристыми контурами, тяжами к междолевой плевре (Рис. 1, Рис. 2).

В ходе дальнейшего обследования выявлено новообразование в поджелудочной железе размерами 2,5 X 2,5 X 2,2 см с нечеткими контурами, плотностью 43 ед. Хаунсфилда (Рис. 3, Рис. 4). С целью верификации патологического процесса поджелудочной железы выполнена эндоскопическая ультрасонография с тонкоигольной биопсией (22G) (Рис. 5). По данным цитологического исследования биоптата диагностирована низкодиф-ференцированная карцинома поджелудочной железы.

По данным позитронно-эмиссион-ной томографии отмечено накопление радиофармпрепарата в новообразовании поджелудочной железы. Накопление 18-флюородезоксиглюкозы в правом легком достоверно не установлено. Возможно, это связано с относительно небольшими размерами патологических образований.

После детального анализа клинико-рентгенологических и морфологических данных диагноз рак поджелудочной железы не вызывал сомнений, однако изменения в легких могли трактоваться и как метастатические, и как первичная опухоль легкого.

Оценка функциональной опера-бельности с использованием клиниче-

Рис. 1. Компьютерная томограмма. Новообразование средней доли правого легкого

Рис. 2. Компьютерная томограмма. Очаговое образование II сегмента правого легкого

ских данных, результатов бодиплетизмо-графии и эхокардиографии не выявила противопоказаний к операции.

В январе 2014 г. выполнена операция — симультанная расширенная га-стропанкреатодуоденальная резекция с удалением средней доли правого легкого и атипичной резекцией II сегмента. Длительность операции составила 240 мин., кровопотеря 500 мл. В послеоперационном периоде осуществлялись инфузии свежезамороженной плазмы (7 доз — 1510 мл) и эритроцитарной взвеси (1 доза — 313 мл). Послеоперационный период протекал без осложнений и на 18-е сутки пациентка была выписана из стационара.

При гистологическом исследовании резецированной поджелудочной железы и средней доли правого легкого с фрагментом II сегмента верхней доли выявлена низкодифференцированная протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы с умеренной митотической активностью. Метастазы этой опухоли выявлены и в легочной паренхиме. Желудок, 12-перстная кишки,

Шостка К.Г., Кузнецов И.М., Арутюнян К.В., и др.

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СИНХРОННЫМИ МЕТАСТАЗАМИ В ЛЕГКИЕ

Рис. 4. Компьютерная томограмма. Патологическое образование головки поджелудочной железы (вид во фронтальной плоскости)

линия резекции поджелудочной железы, лимфатические узлы — без признаков опухолевого роста.

Читайте также:  Эссенциале внутривенно показания

Диагноз после операции: рак головки поджелудочной железы рТ2^М1 (ри1т). Безусловно, принимая во внимание лечение по поводу рака молочной железы в анамнезе, можно говорить и о первично-множественном метахронном раке.

Вторым этапом проведена химиотерапия — 4 курса по схеме «БоШппох» (лейковорин, 5-фторурацил, иринотекан, оксалиплатин).

В феврале 2018 г. (через три года после комбинированного лечения) пациентке проведено комплексное обследование, включавшее компьютерную томографию органов груди и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эндоскопические исследования пищевода, желудка, кишечника (Рис. 6, Рис. 7). Признаков рецидива опухоли в области операций не выявлено.

Рис. 6. Компьютерная томограмма органов брюшной полости через три года после панкреатодуоденальной резекции. Виден фрагмент оставшейся части поджелудочной железы. Данных за рецидив опухоли нет

Представленное наблюдение не является типичным. Успешное лечение рака поджелудочной железы с метастатическим поражением легкого идет вразрез с традиционными представлениями об ин-курабельности этого заболевания. Выбор активной хирургической тактики в виде симультанной операции, сочетавшей га-стропанкреатодуоденальную резекцию и резекцию легкого у обсуждаемой пациентки, нельзя назвать очевидным. Потому что рак поджелудочной железы с отдаленными метастазами чаще рассматривается как повод для паллиативной химиотерапии и поддерживающего лечения. Справедливости ради, надо подчеркнуть, что в данном наблюдении хирургическое вмешатель-

Рис. 7. Компьютерная томограмма органов грудной полости через 3 года после резекции средней доли и Исегмента правого легкого. Патологические изменения в легких и средостении не определяются

ство на легком было предпринято, прежде всего, из-за невозможности исключить первичный рак легкого. Тем более, что число пациентов с первично-множественными злокачественными новообразованиями неуклонно увеличивается и достигает 6,1% в структуре общей онкологической заболеваемости. Благоприятный результат лечения рака поджелудочной железы с метастатическим поражением легкого заставляет ещё раз вернуться к вопросу об уточнении критериев отбора пациентов для хирургического лечения с последующей химиотерапией.

Рак поджелудочной железы с метастазами наблюдается в последних стадиях развития болезни, которая имеет неблагоприятное течение и не поддается лечению. Из-за особенностей топографического расположения ПЖ (забрюшинно) и отсутствия специфических признаков патологии рак обнаруживается, в основном когда болезнь уже приняла необратимый характер. В таких случаях процесс поражает как ближайший желудочный лимфоузел, так и любой отдаленный лимфатический узел, другие органы, сосудистые и нервные сплетения, возникают дополнительные жалобы и проявления болезни, которые вынуждают пациента обращаться за медицинской помощью.

Что такое метастазы?

Метастазы — это вторичные очаги злокачественного образования, они появляются при активном делении клеток и выходе опухоли за пределы пораженного органа. Затрагивают близкорасположенные сосуды и нервы, находящиеся рядом и отдаленные органы. В зависимости от распространения образования определяется стадия болезни. Метастазирование происходит несколькими путями:

  • гематогенным — по кровеносным сосудам;
  • лимфогенным — через лимфу;
  • имплантационным — прорастанием в соседние органы.

Если опухоль не была своевременно диагностирована, ее рост и распространение в большинстве случаев происходит быстро. Если вторичные очаги имеют размеры менее 2 см, метастазы длительное время не обнаруживаются, поскольку даже такие высокоточные методы диагностики, как МРТ или КТ, могут определить новообразование от 2 см.

Причины образования метастазов

Бесконтрольное деление клеток, приводящее к образованию опухоли и дальнейшему ее метастазированию, вызвано генетическими поломками и мутацией определенных генов. Метастазы могут обнаружиться в лимфатическом узле — ближайшем и отдаленном, а также в печени, они проникают в желудок, кишечник, селезенку. Если заболевание не диагностировано на этом этапе, вторичные очаги появляются не только в ближайших, но и в отдаленных органах. Они развиваются из канцероматозных клеток, распространяемых через кровь и лимфу.

Симптомы метастазирования рака поджелудочной железы

Рак ПЖ в первую очередь поражает органы ЖКТ. Орган, попадающий раньше всех под удар при раке ПЖ, — печень. Это объясняется большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов, по которым раковые клетки попадают в орган. По статистике, почти у 50% больных вторичные злокачественные очаги возникают в печени.

При ее поражении обнаруживаются:

  • участки повышенной плотности;
  • гепатомегалия;
  • болезненность или тяжесть в правом подреберье;
  • сниженный аппетит или полное его отсутствие;
  • тошнота;
  • потеря веса;
  • желтуха;
  • асцит (жидкость в брюшной полости).

Если опухоль разрастается до больших размеров и сдавливает воротную вену, происходит скопление жидкости в брюшине.

В 80% случаев появлению желтухи предшествует боль разной локализации и интенсивности. Болевой симптом возникает в правом подреберье, эпигастрии, отдает в разные отделы позвоночника. По характеру она может быть ноющей, давящей, распирающей или приступообразной с высокой интенсивностью. Ночью усиливается, легче переносится в положении на боку с подтянутыми к животу коленями. В дальнейшем усугубляются признаки печеночной недостаточности.

Злокачественное новообразование, возникающее в головке или теле ПЖ, может сдавливать холедох, что вызывает механическую желтуху. Она проявляется иктеричностью кожи, слизистых оболочек, склер. Возникают и другие проявления болезни при такой локализации: обесцвечивается кал, становится темной моча. Мучительный зуд кожи, усиливающийся ночью, обусловлен попаданием в кровь желчных кислот. Это вызывает бессонницу и значительно ухудшает общее состояние пациента.

Если опухоль поражает ДПК или толстую кишку, с которыми тесно граничит железа, развивается клиника кишечной непроходимости: возникают боли, нарушения стула. При развитии патологического процесса в желудке развиваются кровотечения разной степени тяжести.

Если метастазы распространяются в отдаленные органы, что характерно для последних стадий рака, поражаются лимфоузлы, головной мозг, костная и дыхательная система. В этих случаях появляется:

  • неврологическая симптоматика;
  • жалобы на головные боли, головокружения;
  • нарушение речи, координации движений.

При вовлечении в онкологический процесс органов дыхания возникают:

  • одышка;
  • кашель с кровохарканьем;
  • боли в грудной клетке различной локализации и интенсивности.

Если метастазы проникли в кости, появляются боли различной локализации в позвоночнике, суставах, отдельных костях. Во всех случаях распространения опухоли увеличиваются и становятся болезненными, изменяются структурно-лимфатические узлы. Метастазирование приводит к нарушению функций всего организма, могут отекать отдельные участки при поражении регионарных лимфоузлов.

Когда рак поражает хвост ПЖ, у пациента возникает жажда, учащается мочеиспускание. Это проявления вторичного сахарного диабета. Они связаны с расположением в хвостовой части основной массы клеток островков Лангерганса, вырабатывающих инсулин, глюкагон, амилин – гормонов, контролирующих углеводный обмен.

У многих больных наблюдается длительное повышение температуры до 38 °С. Гипертермия объясняется усиленной выработкой организмом большого количества антител для борьбы с опухолью.

Диагностика патологии

Рак ПЖ выявляется на 3–4 стадии болезни в связи с поздним обращением. Это происходит в период ярко выраженной симптоматики. Часто она обусловлена не первичным новообразованием, а наличием метастазов. Как правило, жалобы не всегда связаны с нарушением пищеварения: больного беспокоят проявления со стороны других органов, и о наличии рака ПЖ пациент может не подозревать. Чтобы обнаружить основную опухоль и не пропустить ее вторичные очаги, проводится целый комплекс исследований.

Сложность диагностики заключается в тех случаях, когда рост метастазов в пораженном органе замедлен: например, раковая клетка, проникшая в легкие гематогенным путем, на протяжении нескольких лет может не делиться и не давать, соответственно, никакой клинической картины.

Рецидив болезни возникает, спустя много месяцев или лет, когда основная опухоль в ПЖ удалена оперативным путем, а онкологический процесс продолжается. Со временем он начинает прогрессировать в другом месте.

Для диагностики используются:

  • опрос больного с детальным выявлением жалоб и анамнеза заболевания;
  • объективный осмотр;
  • лабораторные анализы;
  • функциональные методы исследования.

Лабораторные методы

К лабораторным методам относятся анализы крови:

  • общеклинический;
  • сахар;
  • биохимические (диастаза, билирубин — общий, прямой, непрямой, трансаминазы, белок и его фракции, щелочная фосфатаза, холестерин);
  • онкомаркеры ПЖ (Са 19-9).

Инструментальные методы

Для верификации рака ПЖ необходима комплексная диагностика, которая включает несколько функциональных методов обследование и биопсию с последующим микроскопическим исследованием взятых на анализ тканей. Благодаря биопсии диагноз рака окончательно подтверждается. Но предварительно проводят:

  • УЗИ;
  • МРТ;
  • КТ;
  • ЭРХПГ (эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию);
  • лапароскопию;
  • МРПХ (магнитно-резонансную панкреатографию).

С помощью УЗИ, МРТ и КТ выявляют:

  • расположение образования;
  • точные размеры;
  • плотность тканей опухоли;
  • наличие метастазов.

УЗИ – это функциональный метод, который одним из первых используется при подозрении на патологию пищеварительных органов. Он не требует специальной подготовки больного, является информативным и безопасным, не занимает много времени. В связи с этим применяется как скриннинговый, получает всегда положительный отзыв всех специалистов, которые его применяют для диагностики.

При неясном диагнозе для получения более точной информации используется МРТ. При наличии противопоказаний назначается компьютерная томография. Метод магнитно-резонансной томографии является более безопасным и точным методом по причине:

  • отсутствия лучевой нагрузки, поскольку исследование проводится в магнитном поле;
  • определения опухоли размером от 2 см;
  • детальной визуализации в трехмерном пространстве – обнаруживаются метастазы и измененные лимфатические узлы.

Инвазивные методы диагностики

При неясном диагнозе или с целью окончательного подтверждения злокачественной природы новообразования ПЖ используются инвазивные методы – ЭРХПГ и МРПХ. Они удобны для изучения состояния главных протоков ПЖ и желчного пузыря и взятия материала для микроскопического исследования. Эти обследования вызывают:

  • побочные действия;
  • высокую вероятность обсеменения организма атипичными клетками.

ЭРХПГ выявляет нарушения в главном панкреатическом канале ПЖ и холедохе. Методика состоит из последовательного проведения эндоскопии и рентгенографии, благодаря которым можно верифицировать диагноз:

  • первоначально в ДПК вводится эндоскопический аппарат с боковой оптикой;
  • через тонкий катетер внутри тубуса эндоскопа в фатеров сосочек ДПК заливается контраст;
  • производится ряд рентгеновских снимков, после чего уточняется диагноз;
  • берется ткань ПЖ для изучения.

Лапароскопия – также инвазивный метод исследования. На передней брюшной стенке делается разрез размером 0,5-1 см. Через него вводится лапароскоп с оптической насадкой. Этот же метод применяется для забора материала с целью гистологического исследования.

При подозрении на опухоль ПЖ назначается комплексное обследование не только самой железы, но и органов, в которых предположительно возможно развитие очагов патологии.

Читайте также:  Что такое киста молочной железы

Проникновение опухоли с метастазами в другие органы

Для рака ПЖ существуют органы-мишени, которые в первую очередь поражаются при росте злокачественного новообразования. К ним относятся соседние органы, которые подвержены риску разрушения:

  • лимфоузлы;
  • все органы пищеварения;
  • брюшина;
  • селезенка.

При отсутствии лечения происходит развитие отдаленных метастазов:

Чем больше метастазов образуется, тем тяжелее общее состояние пациента и неблагоприятнее прогноз. Скорость распространения и новое место дислокации злокачественно измененных клеток зависит от ткани, из которой произрастает опухоль, степени дифференцирования.

Установлено, что сразу метастазы поражают печень. Это обусловлено ее функцией фильтра: из-за густой сети сосудов атипичные клетки попадают в печеночную ткань с током крови и лимфы.

Рак ПЖ характеризуется ранним метастазированием, поэтому вторичный очаг часто ошибочно принимается как первичная опухоль. Это происходит в тех случаях, когда он, в отличие от основного процесса, проявляется раньше клинически и сразу выявляется при диагностике. Печень и является тем органом, в котором вторичные очаги из-за частого попадания в нее канцерогенных клеток определяются раньше, чем сам рак ПЖ.

Лечение рака ПЖ с метастазами

Метастазирование при раке происходит всегда, его возникновение — вопрос времени. Если опухоль была выявлена до развития метастазов, в этом случае считается, что при своевременно начатом лечении оно может иметь благоприятный исход. Если на момент обнаружения заболевания уже образовались вторичные очаги, лечебные мероприятия принимают паллиативный характер.

Онкологический процесс нарушает функции пораженных органов, является необратимым на этих стадиях. Случаев полного выздоровления при злокачественных заболеваниях не выявлено.

При раке с метастазами применяется комплексное лечение:

  1. Паллиативная операция – проводится с целью уменьшения интоксикации за счёт частичного удаления опухоли и в случае огромных размеров новообразования, когда оно сдавливает соседние органы, протоки или прорастает в сосуды, вызывая кровотечения.
  2. Химиотерапия — средства, приостанавливающие процесс роста, распространение, уменьшает болевой синдром.
  3. Лучевая терапия – назначается до операции для уменьшения размера образования и облегчения хирургического вмешательства, а также для воздействия на единичные небольшие метастазы. Облучение может снизить интенсивность боли, но не продляет жизнь.

При выборе метода лечения принимается во внимание:

  • возраст больного;
  • общее состояние;
  • место первичной локализации;
  • ткань, из которой произрастает опухоль;
  • наличие и характеристика вторичных очагов.

Обычные операции, которые традиционно проводятся на ПЖ, при онкологии в железе и имеющихся метастазах не показаны.

Во многих клиниках используется лечение с применением радиохирургической системы Кибер-нож – бескровное и безболезненное операционное вмешательство без анестезии и разреза. Помимо удаления опухоли, метод предупреждает дальнейший рост и обсеменение организма атипичными клетками.

При раке ПЖ в лечении играет роль диетическое питание. Рацион составляется индивидуально, сколько можно съедать пищи, количество ее приемов, ограничения в продуктах подробно объясняет врач. Но во всех случаях исключается острая, жирная, жареная, копченая еда, при сахарном диабете резко ограничиваются углеводы. Больной должен есть часто маленьким порциями, консистенция блюд — кашицеобразная, все измельчается. Это снижает функциональную нагрузку не только на саму железу, но и на все органы пищеварения.

Ни один народный метод не излечивает рак ПЖ. Можно лишь облегчить некоторые симптомы, принимая отвары лекарственных трав, предварительно посоветовавшись с онкологом, чтобы не усугубить болезнь и не вызвать осложнения.

Прогноз на благоприятное лечение и срок жизни

При раке ПЖ, протекающем агрессивно, со множественными метастазами, больные не живут больше года после выявления злокачественного процесса. В отдельных случаях продолжительность жизни может незначительно превышать 12 месяцев.

Для операбельных новообразований своевременная медицинская помощь позволяет жить больному после проведения хирургического вмешательства еще несколько месяцев.

Психологическая помощь

Рак ПЖ относится к редким заболеваниям, хотя занимает 4 место в статистике смертности. Чтобы успешно бороться с болезнью, нужно повышать мотивацию к выздоровлению и жизненные силы. Для этого проводятся психологические консультации. Помощь психолога необходима и родственникам пациента, которые за ним ухаживают. Близким людям необходимо запастись терпением. Чтобы избежать осложнений, рекомендуется четко выполнять назначения врача, следить за приемом лекарств и всячески оказывать больному моральную поддержку.

Метастазы — это вторичные очаги в различных органах, результат распространения злокачественной опухоли в организме. По статистике, около 53% пациентов с раком поджелудочной железы на момент постановки диагноза уже имеют отдаленные метастазы.

Бороться с таким запущенным заболевание сложно. Ремиссия (полное «очищение» организма от опухолевых очагов — в каком-то смысле этот термин можно считать синонимом выздоровления) невозможна. Но существуют методы лечения, которые помогают в некоторой степени замедлить прогрессирование заболевания, справиться с мучительными симптомами и улучшить состояние пациента.

Особенности метастазирования при раке поджелудочной железы

В лечении рака поджелудочной железы в последние годы был достигнут немалый прогресс. Тем не менее, он по-прежнему находится в списке онкологических заболеваний с наиболее неблагоприятным прогнозом. Шансы такого больного остаться в живых в течение пяти лет составляют лишь 9%. На IV стадии, когда есть отдаленные метастазы, пятилетняя выживаемость составляет 3%.

В общих чертах метастазирование любой злокачественной опухоли происходит следующим образом. Некоторые раковые клетки отделяются от основного очага и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Они мигрируют с током крови или лимфы, оседают в различных органах и при определенном стечении обстоятельств дают начало вторичным очагам — метастазам.

Механизмы метастазирования злокачественных опухолей поджелудочной железы пока еще до конца не изучены. Но достижения молекулярной биологии смогли пролить свет на некоторые нюансы. В распространении раковых клеток по организму играют роль нарушения функций некоторых белков и генов:

  • Молекул клеточной адгезии: E-кадгерина, иммуноглобулинов, интегрина. Эти белки находятся на поверхности клетки и в норме обеспечивают ее связь с внеклеточным матриксом, другими молекулами.
  • Матриксных металлопротеиназ: эти ферменты находятся вне клеток, их функция — разрушать белки внеклеточного вещества. Они играют важную роль в росте и развитии клеток, их миграции, образовании новых кровеносных сосудов, сдерживании роста опухолей.
  • Системы плазминоген/плазмин. Плазмин — это активный фермент, который образуется из профермента плазминогена, его основная функция — разрушение фибриновых сгустков, из которых состоят кровяные тромбы.
  • Гена KAI1. Он предотвращает метастазирование, а при раке поджелудочной железы его активность может снижаться.

Опухолевые клетки в поджелудочной железе вырабатывают вещества, которые стимулируют ангиогенез — рост новых кровеносных сосудов. Это также может способствовать распространению метастазов.

Куда чаще всего метастазируют злокачественные опухоли поджелудочной железы?

Рак поджелудочной железы отличается высокой склонностью к метастазированию. Даже при небольших, размерами менее 2 см, злокачественных опухолях зачастую можно обнаружить вторичные очаги. Этим отчасти объясняется, почему у многих пациентов на момент диагностики уже присутствуют метастазы.

Чаще всего вторичные очаги обнаруживаются в следующих органах:

  • Печень — почти в 80% случаев.
  • В 40–50% случаев развивается канцероматоз (поражение раковыми клетками) брюшины.
  • Легкие — примерно в 40% случаев.
  • Лимфатические узлы в брюшной полости — 20%.
  • Кости — 10%.
  • Надпочечники — 5–7%.
  • Лимфоузлы в грудной клетке — 3%.

Менее чем в 10% случаев метастазы при раке поджелудочной железы обнаруживаются в других местах. Они могут находиться практически в любых органах, включая диафрагму, головной мозг, сердце, желчный пузырь, почки, тонкую и толстую кишку, перикард, яичники, яички, желудок, кожу, щитовидную железу, селезенку, матку, мочевой пузырь.

Даже в случаях, когда рак поджелудочной железы операбелен и, казалось бы, находится на ранней стадии, зачастую уже есть микрометастазы в органах брюшной полости, костном мозге. Наиболее склонен к гематогенному (с током крови) распространению рак тела и хвоста поджелудочной железы, в меньшей степени — злокачественные опухоли головки.

Рак поджелудочной железы может рецидивировать в виде отдаленных метастазов уже после лечения. Например, согласно статистике, у 2/3 прооперированных пациентов с I и II стадиями злокачественной опухоли впоследствии обнаруживают вторичные очаги.

Чем опасны метастазы при раке поджелудочной железы? Возможные осложнения

Метастазы — сами по себе тяжелое осложнение любой злокачественной опухоли. Именно они приводят к гибели онкологических пациентов в большинстве случаев.

Вторичные очаги в печени могут привести к нарушению оттока желчи и развитию желтухи. В крови больного повышается уровень токсичного продукта распада гемоглобина эритроцитов — билирубина. Кожа, слизистые оболочки и белки глаз окрашиваются в желтый цвет, беспокоит кожный зуд. Ухудшается состояние пациента, прогноз, снижаются возможности для проведения активного противоопухолевого лечения.

При канцероматозе брюшины продолжительность жизни больных сокращается до 4–6 месяцев, и с этим состоянием очень сложно бороться.

Следствием поражения печени и канцероматоза брюшины может стать асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Живот увеличивается в размерах, беспокоит чувство тяжести, тупые ноющие боли. Когда жидкости становится много, она ограничивает движения диафрагмы, возникает одышка. Из-за сдавления желудка и кишечника беспокоят тошнота, отрыжка, расстройство стула. Нарушаются мочеиспускания.

Рак поджелудочной железы с метастазами в легких может осложниться экссудативным плевритом. При этом состоянии скапливается жидкость между листками плевры — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки грудной полости и покрывает легкие. Это состояние проявляется в виде слабости, одышки, кашля, болей в груди. В тяжелых случаях жидкость вызывает сдавление легкого, значительно ухудшается его вентиляция, нарушается приток крови к сердцу. Развивается легочно-сердечная недостаточность, которая может привести к гибели.

Читайте также:  Можно ли капусту при желчекаменной болезни

Метастазы в костях приводят к ослаблению костной ткани и патологическим переломам от небольших нагрузок. Более чем в половине случаев страдает бедренная кость. Особенно опасны патологические переломы позвонков, так как из-за них возникает сдавление спинного мозга, и если не провести вовремя лечение, неврологические нарушения становятся необратимыми.

До 85% пациентов с костными метастазами при раке поджелудочной железы беспокоят мучительные боли в костях, которые усиливаются во время нагрузок, по ночам.

Из-за интенсивного разрушения костной ткани в крови повышается уровень кальция — развивается гиперкальциемия. Ее наиболее распространенные симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, отсутствие аппетита, слабость, вялость, угнетение сознания, нарушение сердечного ритма. При прогрессировании данного осложнения нарушаются функции различных органов, больной погибает из-за сердечной аритмии или тяжелого нарушения функции почек. В течение месяца умирает половина пациентов с гиперкальциемией. Средняя выживаемость составляет от 10 до 12 недель.

Современные методы диагностики

При подозрении на рак поджелудочной железы врач в первую очередь, скорее всего, назначит компьютерную томографию. На снимках хорошо видна поджелудочная железа, можно обнаружить не только первичную опухоль, но и ее распространение в соседние органы, отдаленные метастазы. Кроме того, КТ позволяет оценить возможность хирургического лечения.

Наиболее информативна многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) с многофазным внутривенным болюсным контрастированием. Во время этого исследования снимки выполняют спустя определенные промежутки времени после внутривенного введения контрастных растворов.

Обычно диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает некоторое количество патологически измененной ткани из поджелудочной железы и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования. Это можно сделать с помощью иглы, введенной через кожу под контролем компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография

Иногда для диагностики рака поджелудочной железы и его метастазов прибегают к МРТ. В некоторых случаях применяются особые методики:

  • МР-холангиопанкреатография — изучение состояния желчных протоков и протока поджелудочной железы.
  • МР-ангиография — изучение кровеносных сосудов.

Ультразвуковое исследование

Когда пациента беспокоят непонятные симптомы со стороны живота, чаще всего обследование назначают с УЗИ. Но в диагностике рака поджелудочной железы и его метастазов намного более информативна компьютерная томография.

Ценные данные можно получить с помощью эндоскопического ультразвукового исследования — эндоУЗИ, или эндосонографии. Используют миниатюрный ультразвуковой датчик на конце эндоскопа, который врач вводит в желудок, двенадцатиперстную кишку. Через эндоскоп также можно ввести иглу и провести биопсию. Такое исследование доступно в Европейской клинике.

Холангиопанкреатография

К этому исследованию прибегают для того, чтобы проверить, не заблокировала ли опухоль поджелудочной железы или ее метастазы желчные протоки. Процедура может быть выполнена двумя способами:

  • Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Это эндоскопическая процедура. Врач заводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, вводит в желчные протоки тонкий катетер и заполняет их рентгеноконтрастным раствором. После этого на рентгенограммах хорошо видны места сужений. Во время РХПГ можно установить дренажную трубку, провести биопсию, установить стент — трубку с сетчатой стенкой из металла, которая будет расширять просвет заблокированного участка протока и обеспечивать нормальный отток желчи.
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится иглой через кожу. Обычно этот метод используют, когда по различным причинам не получается выполнить РХПГ.

ПЭТ-сканирование

Позитронно-эмиссионная томография — золотой стандарт обнаружения отдаленных метастазов в современной онкологии. Суть процедуры в том, что в организм пациента вводят слабый радиоактивный препарат, который активно накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата. На них хорошо видны все вторичные опухолевые очаги.

ПЭТ еще более информативна, если сочетать ее с компьютерной томографией. С помощью КТ создают качественное изображение разных областей тела, а с помощью ПЭТ на него накладывают участки, в которых скапливается радиоактивный препарат.

Лабораторные исследования

При желтухе назначают биохимический анализ крови: определяют уровни разных фракций билирубина и другие вещества, являющиеся маркерами функции печени. Исследование крови помогает оценить степень ухудшения работы органа и отличить механическую желтуху, связанную с нарушением оттока желчи, от паренхиматозной желтухи, вызванной разрушением печеночных клеток — гепатоцитов.

Лечение рака поджелудочной железы с метастазами

При раке поджелудочной железы с метастазами хирургическое лечение не применяется. Основной способ борьбы со злокачественной опухолью — химиотерапия. Выбор лечебной тактики во многом зависит от общего состояния больного и морфологической принадлежности опухоли. Если оно плохое, назначают только один химиопрепарат, как правило, гемцитабин или капецитабин.

При хорошем состоянии пациента предпочтительно использовать комбинацию химиопрепаратов FOLFIRINOX. В эту схему входят четыре препарата: 5-фторурацил, иринотекан (Камптозар), лейковорин, оксалиплатин (Элоксатин).

Если в опухолевых клетках обнаружены мутации BRCA1, BRCA2 или PALB2, в качестве вариантов лечения можно рассмотреть комбинацию гемцитабина и цисплатина или олапариб (Линпарза). Последний является таргетным препаратом, он блокирует ферменты поли(АДФ-рибоза)полимеразы (PARP).

Выбор химиотерапевтических средств при IV стадии рака поджелудочной железы не так велик, поэтому пациентам, состояние которых позволяет перенести активное лечение, стоит рассмотреть возможность участия в клинических испытаниях.

Если препараты первой линии перестали помогать, врач может назначить лечение второй линии. Некоторые возможные схемы:

  • FOLFIRI: 5-фторурацил + лейковорин + иринотекан.
  • OFF, FOLFOX: оксалиплатин + 5-фторурацил + лейковорин.
  • Капецитабин + оксалиплатин.

В некоторых случаях для борьбы с симптомами применяют лучевую терапию.

Иногда пациентам с раком поджелудочной железы IV стадии помогает пембролизумаб (Кейтруда) — иммунопрепарат из группы ингибиторов контрольных точек. Он блокирует PD-1 — молекулу, которая находится на поверхности иммунных клеток и, связываясь с PD-L1 — белком, который может находиться на поверхности раковых или других клеток, подавляет противоопухолевый иммунный ответ.

Пембролизумаб активирует иммунную систему, заставляет ее распознавать и атаковать злокачественную опухоль. В 2018 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в ускоренном порядке одобрило таргетный препарат ларотректиниб (Витракви). Он эффективен при разных типах злокачественных опухолей, в том числе поджелудочной железы, если в раковых клетках есть определенные мутации.

Возможно применение химиолучевой терапии — сочетания химиопрепаратов с облучением опухолевых очагов. Такое лечение может быть более эффективным, но оно несет более высокий риск серьезных побочных эффектов.

Лечение осложнений метастазов рака поджелудочной железы:

При механической желтухе отток желчи можно восстановить с помощью наружного, внутреннего или наружно-внутреннего дренирования. Во время ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии в желчные протоки устанавливают дренажную трубку, которая отводит желчь наружу, в просвет двенадцатиперстной кишки или в обе стороны. Более современное решение — стентирование, когда во время ЭРХПГ в заблокированный участок устанавливают стент. Он представляет собой трубочку с сетчатой стенкой из металла или полимера.

При канцероматозе брюшины в ряде случаев можно применить современную методику гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC). Если рак ограничен только брюшной полостью, хирург может удалить все крупные опухолевые очаги, после чего промыть брюшную полость подогретым раствором химиопрепарата, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки. К сожалению, HIPEC подходит не для всех пациентов. Для того чтобы такое лечение могло быть проведено, не должно быть метастазов за пределами брюшной полости, все крупные очаги должны быть резектабельными, и состояние здоровья пациента должно позволять перенести серьезное хирургическое вмешательство.

При хронических болях назначают препараты в соответствии с «лестницей обезболивания», рекомендованной Всемирной Ассоциацией Здравоохранения. Некоторым пациентам при раке поджелудочной железы с метастазами показаны нервные блокады.

При асците показан лапароцентез — процедура, во время которой в стенке живота делают прокол, чтобы вывести жидкость. Для постоянного оттока жидкости устанавливают перитонеальные катетеры. Некоторым больным показано хирургическое вмешательство, направленное на предотвращение скопления жидкости.

При экссудативном плеврите показан плевроцентез — процедура, когда жидкость из плевральной полости выводят через прокол. Предотвратить дальнейшее ее накопление помогает системная химиотерапия. Если она неэффективна, проводят плевродез — процедуру, во время которой между листками плевры вводят препарат, в результате чего они склеиваются, и между ними перестает накапливаться жидкость.

При костных метастазах для предотвращения потери костной массы применяют препараты из группы бифосфонатов. Если есть высокий риск патологического перелома, кость можно укрепить с помощью металлических пластин или винтов. С помощью них же можно восстановить целостность кости, если перелом уже произошел. В некоторых случаях используют специальный костный цемент.

Прогноз

Для оценки прогноза в онкологии используют показатель пятилетней выживаемости — процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет с момента установления диагноза. При раке поджелудочной железы с метастазами этот показатель составляет около 3%. Это худший прогноз среди всех опухолей органов пищеварительной системы.

Но даже такой страшный диагноз — не повод опускать руки. Существуют эффективные методы лечения, которые помогают продлить жизнь больного. Буквально с каждым годом возможности онкологии растут. Даже если пациенту удалось подарить лишнюю неделю жизни без боли и других мучительных симптомов — ради этого стоило бороться. Для нас не бывает безнадежных больных. Свяжитесь с нами, чтобы узнать подробнее о возможностях лечения в Европейской клинике.

Обратите внимание

Эрозия цервикального канала

Содержание1 А есть ли, собственно, эрозия?2 Как устроена шейка матки?3 Как выглядит эрозия (эктопия)?4 Причины ...

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector