ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА.

Лобно-теменно-затылочная область (3 слоя)

Височная область (4 слоя)

2. Различное строение каждого из слоев клетчатки:

-Подкожная — разделена соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки. ^ Эти перемычки появляются к 12 годам, поэтому у маленького ребенка гематома не в форме шишки, а разливается.

• Гематома имеет вид «шишки»

-Подапоневротическая – рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная. Апоневроз — сухожильное растяжение (апоневротический шлем) – сухожилие 2 мышц (mm.frontalis et occipitalis). Апоневроз прикрепляется по верхней височной линии, а дальше переходит в поверхностную фасцию височной области.

• Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа

-Поднадкостничная — в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов. «Синдром выпадения кости»: гематома новорожденного при быстрых, бурных родах, в этом случае гематома прикрывает кость

• Гематома имеет резко очерченные края, повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение
3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа.Реплантация; возможно даже восстановление кровоснабжения.

^ 2.ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям.
2. «Трехслойность» костей

— наружная пластинка (lamina externa) толщиной до 1 мм;

— губчатое вещество (diploe) – костные балки, в которых в виде слоя расположены диплоические вены.
— внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0,5 мм.

^ По механической прочности lamina interna не отличается от lamina externa.

Чешуя височной кости очень тонкая, там фактически не выражено губчатое вещество. К внутренней пластинке прилежит a.meningea media, кровоснабжающая твердую мозговую оболочку, находящуюся в эпидуральном пространстве. При механическом воздействии на череп возможно повреждение lamina interna при сохранении целостности lamina externa. Особенность a.meningea media – ее ветви не просто прилежат к кости, а проходят в костных бороздках на внутренней поверхности чешуи; когда кость ломается, артерия тоже разрывается, а спадаться не может, потому что ее адвентиция сращена с надкостницей. В результате артерия → кап, кап, кап → эпидуральная гематома. Поэтому нужно всегда делать рентген.

3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) — вертикально ориентированных уплотнений:
— передняя и задняя зоны уплотнения — вдоль средней линии;

— переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку;
— заднебоковые зоны уплотнения — от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков.

Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями, которые могут травмировать вещество мозга, ветви a.meningea media

Второе название внутренней пластинки – стекловидная. Когда происходит механическое давление на череп, то подвергается сжатию наружная пластинка, а внутренняя подвергается растяжению (другой радиус кривизны), и поэтому она рвется раньше, чем наружная.

1. Твердая мозговая оболочка (dura mater):

— защитный барьер для мозгового вещества;

— играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании;
— играет важную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, образуя венозные синусы.

Это основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек.

Анатомические особенности венозных синусов:

— образованы двумя листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости;

— имеют трехгранную форму;

— имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях;

— в просвете венозных синусов нет клапанов;

— имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены).
2. Паутинная оболочка (arachnoidea mater)

3. Мягкая оболочка (pia mater)

— эпидуральное — между внутренней надкостницей и твердой мозговой оболочкой;

— субдуральное — между твердой и паутинной мозговой оболочками;

— субарахноидальное — между паутинной и мягкой мозговой оболочками.

— эпидуральная (экстрадуральная) – травма в височной области; при ранении a.meningea media. Если вовремя поставлен диагноз, не представляет опасности.

— субдуральная – кровотечение из венозных синусов свода и основания черепа

— субарахноидальная – повреждение мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; чаще локализуется в области ствола мозга и приводит к его сдавлению → кровь в ликворе →выявляется при спинномозговой пункции. Часто летальный исход.

— внутримозговая – одиночные или множественные кровоизлияния. Симптоматика зависит от зоны поражения: м.б. параличи, нарушения различных функций, речи. Сейчас возможно хирургическое лечение: с помощью КТ находят месторасположение гематомы, выполняют трепанацию и удаляют; можно полностью восстановить функции.

2)Подобрать инструменты для ПХО раны мозгового отдела головы. Провести ПХО раны.1. Иссечение мягких тканей краев раны (экономное в связи с малой подвижностью кожи – иначе потом трудно будет стягивать края раны)

2. Удаление инородных тел, сгустков крови

3. Обработка кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов)
4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки

5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения)

6. Зашивание раны

3)Подобрать инструменты для трепанации сосцевидного отростка, показать границы трепанации (треугольник Шипо) Показания: острое гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (мастоидит), хроническое воспаление среднего уха.
Обезболивание — местная анестезия 0,5—1% раствором новокаина. К наркозу прибегают у очень беспокойных больных.
Техника операции (рис. 64). Положение больного — на спине, голова повернута в здоровую сторону. Делают дугообразный разрез кожи и подлежащих тканей вместе с надкостницей, отступя на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Раздвигая крючками края раны, надкостницу распатором отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка или стамесок Воячека удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Стремятся широко вскрыть основную ячейку отростка и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. При этом образуется одна большая полость. Работая на кости, следует помнить о расположении лицевого нерва, сигмовидной венозной пазухи и средней черепной ямки, которые можно ранить инструментами или осколками кости. Накладывают 2—3 шва шелком, в нижний угол раны вводят дренаж. . На шероховатой поверхности сосцевидного отростка выделяется гладкая площадка — треугольник Шипо, в приделах которого производится трепанация сосцевидного отростка (рис.3).

В пределах трепанационного треугольника связь надкостницы с костью рыхлая.

Границами треугольника являются:

спереди – задний край porus acusticus externus,

сзади — crista mastoidea,

сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка находятся cellulae mastoidea, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой. Самой крупной является antrum mastoideum.

В задненижнем отделе сосцевидного отростка проецируется S – образная венозная пазуха (sinus sigmoideus). Кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидного отростка проходит нижний канал лицевого нерва. Проекцию этих важных анатомических образований необходимо учитывать при трепанации треугольника Шипо.

Рис.3. Трепанационный треугольник Шипо:

1 – linea temporalis; 2 –проекция cellulae mastoidea; 3 – spina suprameatum

4 – проекция лицевого нерва; 5 – crista mastoidea; ,6 – foramen mastoideum

7 – проекция sinus sigmoideus

Дата добавления: 2015-10-01 ; просмотров: 1346 | Нарушение авторских прав

За подкожной клетчаткой головы следует мышечно-апоневротический слой, состоящий из затылочно-лобной мышцы, m. occipitofrontalis, с лобным и затылочным брюшками и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки: сухожильного шлема, galea aponeurotica. Как уже отмечалось, с кожей сухожильный шлем связан прочно, а с более глубоким слоем — надкостницей — рыхло (рис. 5.2).

Этим объясняется то, что раны свода черепа нередко бывают скальпированными. Триада тканей — кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем — целиком отслаивается от костей свода черепа на большем или меньшем протяжении. Хотя скальпированные раны относятся к тяжелым повреждениям, при своевременно оказанной помощи они хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей.

Клетчатка головы под galea aponeurotica рыхлая. Она называется пода-поневротическим клетчаточным пространством, которое широко распространяется на своде черепа: кпереди — до прикрепления лобного брюшка m. occipitofrontalis к надглазничному краю, кзади — до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема срастаются с поверхностной фасцией височной области. По линии прикрепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневроти-ческое пространство по сторонам.

Между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа также находится рыхлая клетчатка (поднадкостничная). Однако вдоль линии швов надкостница прочно срастается с ними и не может быть отслоена.

Особенностями анатомической структуры слоев свода черепа объясняются различные формы гематом при его ушибах. Так, подкожные гематомы выбухают в виде «шишки» вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы — плоские, разлитые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.

Строение плоских костей черепа головы

Строение плоских костей черепа имеет особенности. Они состоят из двух пластинок компактного костного вещества: прочной наружной, lamina externa, и менее эластичной, хрупкой внутренней, lamina interna («стекловидной» — lamina vitrea). В лобной области под наружной пластинкой находится выстланная слизистой оболочкой воздухоносная пазуха лобной кости, sinus frontalis.

При травмах черепа внутренняя пластинка часто повреждается более значительно и на большем протяжении, чем наружная пластинка. Нередко внутренняя пластинка ломается, а наружная остается неповрежденной.

Эмиссарные вены головы. Вены свода головы.

Между пластинками находится губчатое вещество — диплоэ, в котором располагаются многочисленные диплоические вены. Диплоические вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными синусами твердой мозговой оболочки — внутричерепной венозной системой. Это сообщение происходит через так называемые выпускники (emissarium) — отверстия в соответствующих костях, где проходят эмиссарные вены. Из них наиболее постоянны v. emissaria parietalis, v. emissaria occipitalis, v. emissaria condilaris и v. emissaria mastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной и открывается в поперечный или сигмовидный синус. V. emissaria parietalis открывается в верхний сагиттальный синус. Теменные эмиссарии (места выхода w. emissariae parietales) располагаются по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, в которой направление тока крови меняется в связи с изменением внутричерепного давления.

Связи между внечерепной и внутричерепной венозными системами делают возможным переход инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах затылка) с последующим развитием менингита (воспаления оболочек мозга), синустромбоза и других тяжелых осложнений.

Таким образом, можно отметить определенные особенности как артериального кровоснабжения, так и венозного оттока от тканей лобно-теменно-затылочной области.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА.

Лобно-теменно-затылочная область (3 слоя)

Височная область (4 слоя)

2. Различное строение каждого из слоев клетчатки:

-Подкожная — разделена соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки. ^ Эти перемычки появляются к 12 годам, поэтому у маленького ребенка гематома не в форме шишки, а разливается.

• Гематома имеет вид «шишки»

-Подапоневротическая – рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная. Апоневроз — сухожильное растяжение (апоневротический шлем) – сухожилие 2 мышц (mm.frontalis et occipitalis). Апоневроз прикрепляется по верхней височной линии, а дальше переходит в поверхностную фасцию височной области.

• Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа

-Поднадкостничная — в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов. «Синдром выпадения кости»: гематома новорожденного при быстрых, бурных родах, в этом случае гематома прикрывает кость

• Гематома имеет резко очерченные края, повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение
3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа.Реплантация; возможно даже восстановление кровоснабжения.

^ 2.ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям.
2. «Трехслойность» костей

— наружная пластинка (lamina externa) толщиной до 1 мм;

— губчатое вещество (diploe) – костные балки, в которых в виде слоя расположены диплоические вены.
— внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0,5 мм.

^ По механической прочности lamina interna не отличается от lamina externa.

Чешуя височной кости очень тонкая, там фактически не выражено губчатое вещество. К внутренней пластинке прилежит a.meningea media, кровоснабжающая твердую мозговую оболочку, находящуюся в эпидуральном пространстве. При механическом воздействии на череп возможно повреждение lamina interna при сохранении целостности lamina externa. Особенность a.meningea media – ее ветви не просто прилежат к кости, а проходят в костных бороздках на внутренней поверхности чешуи; когда кость ломается, артерия тоже разрывается, а спадаться не может, потому что ее адвентиция сращена с надкостницей. В результате артерия → кап, кап, кап → эпидуральная гематома. Поэтому нужно всегда делать рентген.

3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) — вертикально ориентированных уплотнений:
— передняя и задняя зоны уплотнения — вдоль средней линии;

— переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку;
— заднебоковые зоны уплотнения — от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков.

Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями, которые могут травмировать вещество мозга, ветви a.meningea media

Второе название внутренней пластинки – стекловидная. Когда происходит механическое давление на череп, то подвергается сжатию наружная пластинка, а внутренняя подвергается растяжению (другой радиус кривизны), и поэтому она рвется раньше, чем наружная.

1. Твердая мозговая оболочка (dura mater):

— защитный барьер для мозгового вещества;

— играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании;
— играет важную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, образуя венозные синусы.

Это основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек.

Анатомические особенности венозных синусов:

— образованы двумя листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости;

— имеют трехгранную форму;

— имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях;

— в просвете венозных синусов нет клапанов;

— имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены).
2. Паутинная оболочка (arachnoidea mater)

3. Мягкая оболочка (pia mater)

— эпидуральное — между внутренней надкостницей и твердой мозговой оболочкой;

— субдуральное — между твердой и паутинной мозговой оболочками;

— субарахноидальное — между паутинной и мягкой мозговой оболочками.

— эпидуральная (экстрадуральная) – травма в височной области; при ранении a.meningea media. Если вовремя поставлен диагноз, не представляет опасности.

— субдуральная – кровотечение из венозных синусов свода и основания черепа

— субарахноидальная – повреждение мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; чаще локализуется в области ствола мозга и приводит к его сдавлению → кровь в ликворе →выявляется при спинномозговой пункции. Часто летальный исход.

— внутримозговая – одиночные или множественные кровоизлияния. Симптоматика зависит от зоны поражения: м.б. параличи, нарушения различных функций, речи. Сейчас возможно хирургическое лечение: с помощью КТ находят месторасположение гематомы, выполняют трепанацию и удаляют; можно полностью восстановить функции.

2)Подобрать инструменты для ПХО раны мозгового отдела головы. Провести ПХО раны.1. Иссечение мягких тканей краев раны (экономное в связи с малой подвижностью кожи – иначе потом трудно будет стягивать края раны)

2. Удаление инородных тел, сгустков крови

3. Обработка кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов)
4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки

5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения)

6. Зашивание раны

3)Подобрать инструменты для трепанации сосцевидного отростка, показать границы трепанации (треугольник Шипо) Показания: острое гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (мастоидит), хроническое воспаление среднего уха.
Обезболивание — местная анестезия 0,5—1% раствором новокаина. К наркозу прибегают у очень беспокойных больных.
Техника операции (рис. 64). Положение больного — на спине, голова повернута в здоровую сторону. Делают дугообразный разрез кожи и подлежащих тканей вместе с надкостницей, отступя на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Раздвигая крючками края раны, надкостницу распатором отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка или стамесок Воячека удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Стремятся широко вскрыть основную ячейку отростка и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. При этом образуется одна большая полость. Работая на кости, следует помнить о расположении лицевого нерва, сигмовидной венозной пазухи и средней черепной ямки, которые можно ранить инструментами или осколками кости. Накладывают 2—3 шва шелком, в нижний угол раны вводят дренаж. . На шероховатой поверхности сосцевидного отростка выделяется гладкая площадка — треугольник Шипо, в приделах которого производится трепанация сосцевидного отростка (рис.3).

В пределах трепанационного треугольника связь надкостницы с костью рыхлая.

Границами треугольника являются:

спереди – задний край porus acusticus externus,

сзади — crista mastoidea,

сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка находятся cellulae mastoidea, содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой. Самой крупной является antrum mastoideum.

В задненижнем отделе сосцевидного отростка проецируется S – образная венозная пазуха (sinus sigmoideus). Кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевидного отростка проходит нижний канал лицевого нерва. Проекцию этих важных анатомических образований необходимо учитывать при трепанации треугольника Шипо.

Рис.3. Трепанационный треугольник Шипо:

1 – linea temporalis; 2 –проекция cellulae mastoidea; 3 – spina suprameatum

4 – проекция лицевого нерва; 5 – crista mastoidea; ,6 – foramen mastoideum

7 – проекция sinus sigmoideus

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.