Асептический (аваскулярный) некроз головки бедренной кости, классификация по Steinberg [1].

• 0 стадия: нет изменений при рентгенографии и МРТ
• I стадия: клинические признаки заболевания, отсутсвите рентгенологических проявлений; определяется при МРТ и сцинтиграфии
• II стадия: прогрессирование остеонекроза с образованием участков склероза и (или) кист в субхондральном отделе головки бедренной кости; головка имеет круглую форму
• III стадия: признак полумесяца (серпа) при рентгенографии, за счет импрессионного перелома субхондральной кости с формированием зоны коллапса
• IV стадия: уплощенная головка бедренной кости, коллапс субхондральной кости и деформация суставной поверхности без сужения суставной щели
• V стадия: вовлечение в процесс вертлужной впадины и сужение суставной щели
• VI стадия: "исчезновение" суставной щели; выраженные артритические изменения

Объём изменений при стадиях I — V обозначается буквами A, B, и C. A: объём изменений занимает 30% головки бедренной кости.

Причины возникновения некроза головки бедренной кости

• В 70% случаев хроническое поражение противоположного тазобедренного сустава.
• Синонимы: аваскулярный, ишемический, асептический некроз головки бедренной кости у взрослых.
• Манифестация в возрасте 25—55 лет
• Пик частоты в возрасте 35 лет
• Поражает мужчин в четыре раза чаще, чем женщин
• Частота в Европе 0,01%
• Мультифакторная этиология аваскулярного некроза головки бедренной кости, обусловленная нарушением ее кровоснабжения (медиальная огибающая артерия бедренной кости), с предрасполагающими заболеваниями, факторами риска и влиянием механических стрессовых воздействий
• Резкое снижение васкуляризации субхондральной области
• Патологическая проницаемость сосудов
• Застой крови в сосудах
• Отек костного мозга
• Увеличение внутрикостного давления.

— Посттравматический некроз головки бедренной кости (разрыв сосудов после перелома шейки бедренной кости, вывиха тазобедренного сустава.

— Нетравматический некроз головки бедренной кости (жировая или воздушная эмболия, увеличение давления в полости костного мозга).

Предрасполагающие состояния (20-50%): декомпрессионная болезнь, серповидно-клеточная анемия, болезнь Гоше, лучевая терапия, системная красная волчанка, терапия глюкокортикоидами, болезнь Кушинга.

Факторы риска некроза головки бедренной кости, (50-80%): панкреатит, алкоголизм, беременность, угнетение фибринолиза, гиперкоагуляция, нарушение обмена липидов.

Какой метод диагностики некроза головки бедренной кости выбрать: МРТ, КТ, рентген, УЗИ

Методы выбора

• МРТ: ранняя диагностика в стадии 0-II (чувствительность 89%, специфичность 100%); фронтальные срезы обоих тазобедренных суставов для исключения поражения противоположного тазобедренного сустава; высокое разрешение; исследование в двух плоскостях; при планировании лечения пораженного тазобедренного сустава необходимо проведение МРТ в сагиттальной оси (расположение, размеры поражения).
• Рентгенологическое исследование: с III стадии.
• Рентгенологические признаки
• Классификация АRСО (Ассоциация изучения кровообращения костной системы) (гистологическое исследование; рентгенологическое исследование, КТ и МРТ с описанием размеров и расположения поражения; радио-нуклидное исследование).

— Положение: А — медиальное, В — центральное, С — латеральное.

— Поражение окружности головки бедренной кости; А гистологические доказательства остеонекроза; oтсутствие морфологических изменений;

Iстадия (ранняя, обратимая стадия): рентгенологическое исследование и КТ: нормальные признаки; радионуклидное исследование: диффузное накопление радионуклида или «холодные пятна»; МРТ: отек костного мозга без линии ограничения вокруг бессосудистой зоны.

II стадия (ранняя, необратимая стадия): рентгенологическое исследование и КТ: склеротический край, очаговый склероз, признак звездочки; радионуклидное исследование: пятна «холодного в горячем»; МРТ: отграничение периферической реактивной зоны с признаком двойной линии (в 65-80%): Т2-взвешенное изображение демонстрирует линейную зону высокой интенсивности сигнала, направленную по краю поражения (васкуляризированная грануляционная ткань), и зоны низкой интенсивности сигнала по направлению к окружающей кости (склероз); на неконтрастном Т1-взвешенном изображении обе зоны гипоинтенсивные, после введения контрастного вещества характерно его накопление васкуляризированной зоной.

IIIстадия (переходная зона): рентгенологическое исследование (например, в положении Лаунштейна) и КТ: субхондральная рентгенопрозрачная линия (признак полумесяца), уплощение головки бедренной кости, субхондральные переломы; радионуклидное исследование: пятна «горячего в горячем»; МРТ: уплощение головки бедренной кости, линейная, высокая (заполненная жидкостью линия перелома) или низкая (плотные трабекулы) интенсивность сигнала под субхондральной костной пластиной (признак полумесяца: субхондральный перелом).

IV стадия (поздняя стадия): рентгенологическое исследование, КТ и МРТ: уплощение суставной поверхности, вторичные дегенеративные измене¬ния; радионуклидное исследование: «горячие» пятна.

а-d Некроз головки бедренной кости III стадии по классификации АRСО. Заболевание поражает более 30% поверхности головки бедренной кости. Поражение расположено латерально. (а, b) Рентгенологическое исследование таза (а) и аксиальная проекция тазобедренного сустава (b) демонстрирует вторичные дегенеративные изменения. На рисунке (b) слабые субхондральные рентгенопрозрачные линии в центре окружности головки бедренной кости.

(с, d) МРТ. Фронтальная последовательность STIR (с) и фронтальное Т1 — взвешенное (d) изображение. Кли­новидный участок со склеротическим кра­ем, гипоинтенсивный на Т1 -взвешенном изображении (d) и частично гиперин­тенсивный в после­довательности STIR (с). Начинающееся уплощение головки бедренной кости.

Клинические проявления

• Симптомы асептического некроза головки бедренной кости варьируют от «онемения» в области тазобедренного сустава до постоянного болевого синдрома с невозможностью ходить
• Постепенное начало болевого синдрома в покое, усиливающееся под воздействием механических стрессов
• Выпот в полости сустава
• После коллапса суставной поверхности — эпизоды острых или умеренных болей.

Методы лечения асептического некроза головки бедренной кости

• 0 — I стадия: ограничение физической нагрузки; возможна антикоагулянтная терапия; штифтовая декомпрессия.
• II — IV стадия: штифтовая декомпрессия; коррекционная остеотомия; трансплантация кости; васкуляризированный имплантат; пересадка сустава.

Течение и прогноз

• Артрит, в зависимости от места поражения (преимущественно в зоне, подверженной физической нагрузке) и локальное распространение (более30% суставной поверхности)
• Инфаркт головки бедренной кости приводит к ее необратимому разрушению
• При отсутствии лечения более чем в 85% в течение 2 лет наступает прогрессирование процесса; более чем в 50% случаев — уплощение суставных поверхностей и вторичный артрит.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Диагноз аваскулярного некроз головки бедренной кости
• Размеры и расположение поражения суставной поверхности.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с некрозом головки бедренной кости тазобедренного сустава

Болезнь Педжета

— Ишемический остеонекроз эпифиза головки бедренной кости

— Предрасположенность к возникновению у мальчиков в возрасте 4-8 лет

Транзиторный остеопороз (синдром отека костного мозга)

— Внезапное возникновение боли в области колена

— Продолжительность заболевания ограничена 9-12 мес.

— Диффузный отек костного мозга

— Часто выраженное поражение шейки бедренной кости

— Отсутствие линии перелома

Стрессовый перелом

— Анамнез пациента (необычный механический стресс или перелом остеопения)

— Линия перелома, типичное расположение (нижнемеди¬альная часть кортикального слоя шейки бедра)

Остеомиелит

— Увеличение маркеров воспаления

— Распространенное поражение мягких тканей

Советы и ошибки

Сложности в постановке диагноза асептический некроз головки бедренной кости из-за отсутствия на рентгенограмме ранних патогномоничных признаков приводят к задержке начала лечения

Звоните нам по телефону 7 (812) 241-10-64 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) считается опасным заболеванием, при отсутствии терапии которого развиваются серьезные осложнения и возможна инвалидизация.

Лечение заболевания проводится с применением лекарственных препаратов, методов физиотерапии, массажа, ЛФК. В особо тяжелых случаях пациентам назначается оперативное вмешательство.

Причины возникновения патологии

Асептический некроз головки бедренной кости – это серьезное и опасное заболевание тазобедренного сустава

Головка бедренной кости представляет собой замкнутый отсек, который обладает повышенной чувствительностью к нарушению кровообращения. Снабжение кровью осуществляется при помощи трех небольших артерий. При нарушении кровяного тока в одной из них развивается некроз.

Таким образом, заболевание представляет собой нарушение циркуляции крови и омертвение тканей головки. В результате начинает разрушаться костная ткань, развивается вторичный деформирующий артроз.

Причин развития заболевания, связанных с нарушением кровяного тока, существует несколько:

Также заболевание часто диагностируется у водолазов и шахтеров. При погружении на глубину возникает нарушение кровообращение, что и приводит к развитию патологии.

Причинами развития заболевания также могут быть и механические повреждения. К ним относятся:

• Различного рода травмы, такие как вывихи, переломы.
• Ранее проведенное хирургическое вмешательство.

При этом омертвение тканей происходит постепенно. Симптомы заболевания проявляются через 2-3 месяца после начала распространения патологического процесса.

Спровоцировать развитие некротического поражения головки кости бедра асептического типа могут и различные нарушения процесса обмена веществ и патологические состояния.

Острый воспалительный процесс может развиваться в результате аутоиммунного поражения. Он приводит к образованию в крови специальных антител.

Причинами некроза головки бедренной кости также становятся:

• Остеопороз.
• Системная красная волчанка.
• Нарушения метаболизма.
• Остеопения.
• Алкогольная интоксикация хронического типа.
• Панкреатит.
• Дисплазия ТБС врожденного типа.
• Васкулит.
• Склеродермия.

В группу риска входят пациенты, которые длительное время принимают препараты глюкокортикостероидной группы, гормональные средства, цитостатики и антибиотики.

Стадии и их симптоматика

Патология характеризуется омертвлением костной ткани головки бедра

Некроз асептического типа, при котором происходит поражение головки кости бедра, имеет четыре стадии развития, каждая из которых отличается определенными признаками:

1. На начальном этапе признаки заболевания не проявляются. На рентгенологическом снимке отмечается наличие глубокого поражения костной ткани. Хрящ не изменяется. В отдельных случаях устанавливается ограничение подвижности сустава, возникает атрофия мышечной ткани. Продолжительность стадии составляет около 6 месяцев.
2. Вторая стадия характеризуется возникновением деструктивных и склеротических изменений. На костной ткани обнаруживаются большие трещины. Среди симптомов выделяют возникновение дискомфорта при движениях.
3. Третья стадия проявляется в виде болезненных ощущений. Они возникают сначала после физических нагрузок, а затем носят постоянный характер. На рентгенологических снимках обнаруживается утолщение головки кости бедра. Она состоит из нескольких фрагментов. Область поражения достигает 60%.
4. На 4 стадии развития патологии у пациентов диагностируется вывих или подвывих. Полностью отсутствует двигательная активность в суставе. Боль постоянная и достаточно интенсивная. Головка бедренной кости разрушена примерно на 80%. Также устанавливается гипотрофия мышечной ткани ягодиц.

Установление стадии развития заболевания происходит в соответствии с симптоматикой и результатов инструментальных, лабораторных методов исследования.

Диагностика АНГБК

МРТ позволяет выявить заболевание на начальной стадии развития

Диагностирование заболевания на начальных стадиях развития осложняется отсутствием четкой локализации болезненных ощущений и отсутствие изменений на снимке. Когда рентгенологическое исследование не дало результатов, назначается КТ.

С целью установления степени, формы заболевания и других особенностей течения. Назначается ряд диагностических исследований:

• Рентгенография. С помощью аппарата проводят исследование тазобедренного сустава в двух проекциях. Но на начальных этапах патологии деструктивных изменений и некрозного поражения не отмечается. Признаки болезни обнаруживаются только в случаях, когда она перешла во вторую стадию. При этом на снимке четко определяется наличие кистозных образований, сужение суставной щели, уплотнение головки.
• КТ. Компьютерная томография считается самым информативным способом инструментальной диагностики, так как при помощи современной аппаратуры удается установить заболевание еще на начальной стадии его развития. По результатам исследования устанавливаются плотность костной ткани, расположение очага патологического процесса.
• МРТ. Магнитно-резонансная томография позволяет определить стадию заболевания с точностью от 95% до 100%. Методика также используется для установления степени распространения воспалительного процесса, оценки состояния тканей.
• Анализ крови. Общий анализ крови при асептическом некрозе головки бедренного сустава неэффективен. Для специалиста важны показатели сахара, витамина Д, креатинина. Именно поэтому назначается биохимический анализ крови.

На основе полученных результатов специалист устанавливает степень, форму, характер течения заболевания и характер его течения. Также врач определяет курс терапии.

Медикаментозное лечение

Медикаментозные препараты назначает врач в индивидуальном порядке

Лекарственные препараты подбирает лечащий врач в зависимости от симптомов заболевания, характера его течения и возраста пациента.

Основными средствами при диагностировании некротического поражения головки кости бедра асептического типа являются:

• НПВП. Используются с целью снятия болезненных ощущений, спазма мышечной ткани бедра и восстановления кровообращения. Самыми эффективными средствами являются «Диклофенак», «Ибупрофен» и «Ксефокам».
• Сосудорасширяющие. Помогают устранить застойные явления и улучшить кровоснабжение в поврежденной области. Схема и продолжительность приема зависят от тяжести заболевания. Принимать таблетки следует не менее 8 недель. Курс лечение следует повторять каждые 6 месяцев. Чаще всего назначаются «Курантил», «Дипиридамол».
• Регуляторы кальциевого обмена. Применяются с целью исключения большой потери кальция. Препараты принимают в течение длительного времени. Курс терапии не должен быть менее 8 месяцев. Назначаются «Витрум», «Альфакальцидол» или «Бонвива».
• Хондропротекторы. Показаны в случаях, когда происходит отслоение и разрушение хряща. Они также используются длительными курсами до 6 месяцев и более. Популярностью пользуются «Хондролон», «Структум».
• Миорелаксанты. Помогают расслабить мышечную ткань и улучшить кровоснабжение. Принимают по одной таблетке в течение 15-20 суток дважды в день. Лучшими препаратами данной группы являются «Сирдалуд» и «Мидокалм».

Все лекарственные средства должны быть назначены лечащим врачом, который также подберет необходимую дозировку.

Массаж и ЛФК

Лечебная физкультура и массаж являются одними из необходимых методов в лечении некротическом поражении головки кости бедра асептического типа.

Все упражнения ЛФК разрабатываются специалистом в соответствии с особенностями течения АНГБК и возраста пациента.

Массаж позволяет восстановить нарушенное кровообращение. Но процедура должна выполняться только высококвалифицированным специалистом. Это обусловлено тем, что при неправильном воздействии на тазобедренный сустав возможно развитие опасных последствий.

Физиотерапевтические процедуры

Методы физиотерапевтического воздействия назначаются с целью ускорения процесса восстановления поврежденных тканей.

Больше информации о патологии можно узнать из видео: