*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Костно-суставная система кистей и дистальных отделов стоп является основным объектом исследования для постановки диагноза и определения стадии ревматоидного артрита (РА) и проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями ревматической и неревматической природы.

Синовиальная оболочка периферических суставов является органом-мишенью, где при РА разворачивается хроническое аутоиммунное воспаление, приводящее в дальнейшем к характерному для РА множественному и симметричному поражению суставов. Симметричность изменений в суставах кистей и стоп является отличительной особенностью РА. Типичные признаки РА – симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, суставов запястий, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы артрита, в т. ч. и появление первых эрозий, могут обнаруживаться во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей, суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюсне-фаланговых суставах. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.

Выделяются 4 рентгенологические стадии РА, отражающие прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.

К 1-й стадии (ранним рентгенологическим изменениям) РА относятся периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани и сужение отдельных суставных щелей в типичных для начального РА суставах. Рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинико-лабораторных показателей заболевания.

Стадия 2 характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, появлением множественных кистовидных просветлений костной ткани в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястий в сочетании с множественными сужениями суставных щелей, эрозивными изменениями в суставах и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия подразделяется на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений в суставах. Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-х пястно-фаланговых, 5-х плюсне-фаланговых суставах, костях запястий, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительная особенность 2-й стадии РА – отсутствие умеренных или выраженных деформационных изменений, подвывихов, вывихов и костных анкилозов суставов.

Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность 3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.

4-я стадия характеризуется симптомами 3-й стадии и появлением костных анкилозов суставов. Для РА типичны анкилозы в суставах запястий (межзапястных, 2–5-х запястно-пястных суставах). Крайне редко выявляются анкилозы в проксимальных межфаланговых суставах кистей и лучезапястных суставах. Выраженные деструктивные изменения в костях запястий могут приводить к коллапсу запястий, который характеризуется снижением высоты запястий, выраженными деформациями, уменьшением размеров или остеолизом костей запястий. Остеолитические изменения могут выявляться в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА представлены на рисунках 1–11.

Только для зарегистрированных пользователей

Рентген на стадии ревматоидного артрита применяется для проведения диагностики с целью обнаружения стадии заболевания. Помогает оценить состояние суставов, сложность разрушения, наличие воспалительных процессов.

Стадии ревматоидного артрита

Исходя из клинических признаков, выявляемых в ходе рентгенографического исследования, выделяют такие рентгенологические стадии ревматоидного артрита (по Штейнброкеру):

• начальная. На этом этапе развития заболевания на рентгене видны незначительные изменения в суставах. Симптомы почти незаметны или вовсе отсутствуют;
• вторая – характеризуется разрушением костной ткани, появлением на ней эрозий. Проявление заболевания более выражено, физическая активность больного несколько ограничена;
• третья. На этой стадии на рентгенологическом снимке обнаруживают смещение суставов, разрушение окружающих их тканей. Способность больного к самообслуживанию сохранена, но выполнение действий, требующих нагрузки на суставы, ограничено;
• четвертая. На этом этапе развития болезни деформируются костные ткани, происходит сращение суставов (анкилоз).

Клиническая картина первой стадии

Выявить болезнь на начальном этапе ее развития сложно: рентгенологические и клинические признаки артрита выражены слабо. Результаты обследования показывают только истончение костей (они становятся пористыми) и уплотнение мягких тканей в очаге воспаления.

Суставы, поражающиеся при ревматоидном артрите	Клиническое проявление заболевания на І стадии
Фаланговые и запястные	Трудности при выполнении повседневных действий (открытие водопроводного крана, включение плиты)
	Уменьшение подвижности кистей
Голеностопные	Периодические боли в ноге при сгибании
	Отечность тканей в области пораженного сустава
Плечевые	Слабые и быстропроходящие боли в суставе. Возникают они, как правило, после физической нагрузки
Тазобедренные	Болевые ощущения в коленах при длительном пребывании в положении стоя, во время ходьбы
Коленные

Воспалительные процессы в суставах могут возникнуть и в зрелом, и в молодом возрасте. Клиническая картина заболевания при этом может быть разной: при остром и быстром течении ревматоидного артрита уменьшение плотности костей и единичные кисты обнаруживаются спустя 1 месяц от начала появления патологических изменений в суставах.

При умеренном прогрессировании болезни с помощью рентгенографического исследования первые признаки артрита удается выявить только через год. Поэтому для подтверждения предполагаемого диагноза проводят дополнительное обследование: назначают сдачу анализа крови, УЗИ, КТ или МРТ суставов.

Рентгенологические и клинические признаки второй стадии

На этой стадии заболевания рентгенография более информативна. В зависимости от признаков, обнаруженных при обследовании, в течении ревматоидного артрита выделяют:

Этап 2А. Для него характерно:

• наличие множественных кист внутри костных структур;
• прогрессирование остеопороза (кости еще больше истончаются);
• одно- или двустороннее уменьшение просвета суставной щели.

Этап 2Б. Основной его признак – деструктивные изменения в костной ткани. Наблюдается образование эрозий таких видов:

• краевые поверхностные. Их часто обнаруживают на суставах рук: в области, где они не покрыты хрящевой тканью (на внутрисуставном участке);
• компрессионные. На рентгене эрозивные образования этого типа выглядят как «провалы» на кости;
• поверхностные дегидратации костной ткани сустава в месте соединения его замыкательной пластины со связками.

При нормальном течении ревматоидного артрита эрозии и множественные кисты образовываются через 2-3 года. Если же болезнь развивается стремительно, разрушение тканей суставов происходит через 3-12 месяцев с момента возникновения воспаления.

Помимо данных рентгена, определить стадию ревматоидного артрита помогают симптомы, проведение дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Симптомы болезни на втором этапе ее развития зависит от локализации патологических процессов:

• при поражении суставов кисти у больного появляются жалобы на: отечность и хруст пальцев, их болезненность во время выполнения повседневной работы;
• при воспалении коленного сустава наблюдаются: выраженные отеки колен, утренняя скованность, резкие боли, покраснение кожи и повышение температуры тела в очаге воспаления;
• при артрите суставов голеностоп симптомы, следующие: сильные боли, не утихающие ни днем, ни ночью, выраженные отеки и хруст суставов при движении;
• при патологических процессах в тазобедренных тканях проявлением ревматоидного артрита становятся: боли в суставах, иррадирующие в колено, синдром «перемежающейся хромоты»;
• если поражен плечевой сустав, это приводит к уменьшению амплитуды движений руки, появлению отеков кожи и болевых ощущений в мышцах плеч (боль возникает в ночное время суток и усиливается перед наступлением утра, но со временем проходит).

Третья стадия ревматоидного артрита: признаки на рентгене, симптомы

При прогрессировании заболевания рентгенологические симптомы, выявленные на 2 стадии, становятся более заметными. Помимо этого, на этом этапе развития ревматоидного артрита, наблюдается:

• значительное разрушение хрящевой, костной ткани;
• наличие более 5 эрозивных образований;
• сужение межсуставной щели;
• подвывихи и деформации мелких суставов (чаще всего пальцев кисти и стоп);
• наличие ревматоидных узелков в мягких околосуставных тканях, подкожной клетчатке (они возникают по причине перенасыщения организма кальцием). Структура у кальцификатов плотная, а форма округлая. На рентгене такие образования четко видны. При пальпации болезненных ощущений не вызывают.

На этой стадии заболевания самочувствие больного ухудшается: появляются спазмы мышцы и сильные боли в области пораженных суставов, отмечается существенное снижение их подвижности.

На третьей стадии болезни в воспалительные процессы вовлекаются и внутренние органы.

Система организма, работа которой нарушается при прогрессировании артрита	Симптомы, проявляющиеся на III стадии ревматоидного артрита
Дыхательная	Плеврит
	Наличие ревматоидных узелков в легких
	Бронхиолиты
Мочевыводящая	Воспаление клубочков и канальцев почек (гломерулонефрит)
	Почечная недостаточность
Сердечно-сосудистая	Атеросклероз
	Поражение сосудов ногтевой пластины
	Воспаление околосердечной сумки
	Гранулематоз клапанов сердца
Пищеварительная	Боли внизу живота, желудке
	Чрезмерное газообразование
	Снижение аппетита

Рентгенологические признаки и симптомы четвертой стадии ревматоидного артрита

Если на третьей стадии лечение суставов не проводится, заболевание переходит на последнюю стадию. На этом этапе развития ревматоидного артрита результаты рентгенографии показывают:

• распространение околосуставного остеопороза;
• отсутствие просвета в межсуставной щели;
• массовое поражение тканей эрозиями: как на суставах, так и на других участках костей;
• образование костных наростов (остеофитов) на суставах. Они могут быть волнообразными или прямолинейными, иметь длинное или короткое основание;
• субхондральный остеосклероз (повышение плотности кости, расположенной под хрящевой тканью сустава);
• сращение суставов.

Когда ревматоидный артрит достиг четвертой стадии, мышцы и мягкие ткани, окружающие больной сустав, атрофированы и сильно изменены: появляются невыносимые боли. Физическая активность больного на этом этапе заболевания сильно ограничена: он не может самостоятельно принимать пищу, одеваться, заниматься спортом или вести домашнее хозяйство.

Клиническая картина артрита может быть дополнена и другими, внесуставными симптомами. К таковым относятся:

• снижение чувствительности кожи над больным суставом;
• параличи;
• нарушение терморегуляции;
• выраженная анемия;
• уменьшение количества содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови.

На рентгене признаки четвертой стадии ревматоидного артрита видны через 10 и более лет от начала развития болезни. Но срок формирования осложнений у каждого больного разный: все зависит от отношения пациента к своему здоровью, наличия сопутствующих заболеваний.

Полностью вылечить ревматоидный артрит невозможно. Но при своевременном обращении к врачу (на первых стадиях развития болезни) и соблюдении рекомендаций по лечению прогноз благоприятный.

1. Ревматоидный артрит

4. Серонегативные спондилоартриты (РФ – отриц.):

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

Синдром Рейтера (в сочетании с моче-половой инфекцией)

Реактивные артриты (кишечная инфекция)

5. Диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ,ССД, ДМ и пр.)

6. Инфекционные артриты (туберкулез, гнойное поражение, травма, открытая травма+присоединение инфекции)

Ревматоидный артрит

Хроническое, прогрессирующие, системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии

эрозивно-деструктивным поражением суставов

множественными внесуставными проявлениями

Ревматоидный фактор (rheumatoid factor) — Поликлональный белок, относящийся к иммуноглобулинам типа IgM и являющийся антителом против различных антигенных участков иммуноглобулинов IgG.

В первые 6 мес. – у 45% больных, при длительном течение – у 85% больных

Серопозитивный (выявляется ревматоидный фактор)

Серонегативный (не выявляется ревматоидный фактор) – около 20% случаев

Общие проявления ревматоидного артрита

Увеличение печени и селезенки

1. Преимущественное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных, а также голеностопных, коленных суставов.

2. Симметричный артрит мелких суставов кистей.

3. Утренняя скованность в кистях .

4. Поражение периартикулярных тканей (околосуставные сумки, сухожилия, связки, мышцы)

5. Развитие подвывихов, анкилозов пораженных суставов.

Отек ограничен областью суставной капсулы

Утолщение синовиальной оболочки дает ощущение «плотной губки»

Истончение кортекса с радиальной стороны и сужение суставной щели

Краевая эрозия с сужением суставной щели

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

I стадия — околосуставной остеопороз без деструктивных изменений;

II стадия — сужение суставной щели, незначительное разрушение хряща, единичные узуры костей;

III стадия — значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, подвывихи, девиация костей;

IV стадия — признаки III стадии + анкилозы суставов.

Морфология: очаг фибриноидного некроза, окруженный палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками

Воспалительная инфильтрация в сочетании с признаками деструкции стенки сосуда

Характерно поражение сосудов среднего и мелкого калибра