… о нем всегда надо помнить при проведении дифференциальной диагностики у больных, не предъявляющих жалоб, с устойчивым повышением активности АСТ и АЛТ в крови, особенно при наличии ожирения, диабета или гиперлипидемии.

Неалкогольный стеатогепатит (НС) – это заболевание с гистологическими признаками алкоголь-индуцированного поражения печени, а также повышением активности ферментов печени в крови, возникающих у лиц, не злоупотребляющих алкоголем в «опасных» дозах. НС рассматривается как поражение печени, которое возникает в рамках метаболического синдрома, объединяющего в свою очередь широкий спектр заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность. Основными проявлениями метаболического синдрома, ассоциированными с НС, являются ожирение, сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия. Истинная частота НС остается неизвестной.

( ! ) Обычно НС выявляют у тучных женщин средних лет с бессимптомной гепатомегалией, страдающие диабетом или гиперлипидемией, которые обращаются к врачу с жалобами, не связанными с заболеванием печени (но необходимо помнить, что заболевание затрагивает все возрастные группы, в том числе и детей). ! Избыточное потребление калорийной пищи и малоподвижный образ жизни очень часто приводят к инсулинорезистентности и развитию стеатоза, который может прогрессировать в стеатогепатит. ! Необходимо помнить, что развитие стеатогепатита возможно и в отсутствие избыточной массы тела и инсулинорезистентности (при этом исключено злоупотребление алкоголем).

Факторы, влияющие на развитие НС:
• метаболические факторы – ожирение, сахарный диабет 2 типа и гипергликемия, гиперлипидемия, быстрое снижение вема тела, острое голодание, полностью парентеральное питание;
• хирургические вмешательства – наложение еюноилеального анастамоза, гастропластика по поводу патологического ожирения, наложение билиарно-панкреатической стомы, обширная резекция тощей кишки;
• лекарственные препараты – амиодарон, нифедипин, дилтиазем, синтетические эстрогены, глюкокортикостероиды, тетрациклины, нестероидные противовоспалительные препараты;
• другие факторы – дивертикулез тощей кишки с чрезмерным размножением бактерий, региональная липодистрофия, абетолипопротеинемия, болезнь Вебера-Крисчена, болезнь Вильсона-Коновалова.

( ! ) Примерно у 42% пациентов не удается выявить факторов риска развития заболевания. Исследуется роль наследственной предрасположенности. Генетические факторы развития НС остаются неясными. Среди пациентов с НС чаще встречаются гетерозиготы по C282Y.

Патогенез НС изучен недостаточно. Принято считать, что неалкогольному стетогепатиту предшествует жировой гепатоз. Развитие жирового гепатоза (т.е. собственно накопление липидов — триглицеридов) может быть следствием увеличения поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень*, снижения скорости b–окисления СЖК в митохондриях печени, а также повышенного синтеза жирных кислот в митохондриях печени. Наряду с этим происходит затруднение удаления жира из печени вследствие снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности и удаления триглицеридов в их составе. Следующий этап болезни – формирование стеатогепатита, которое (формирование) сопровождается воспалительно–некротическими изменениями в печени. В основе их развития независимо от этиологии стеатоза лежат универсальные механизмы. СЖК являются высокоактивным субстратом перекисного окисления липидов, которое приводит к повреждению мембран, некрозу клеток и формированию гигантских митохондрий. ПОЛ и его продукты — альдегиды (4–гидроксиноненал и малондиальдегид) могут активировать звездчатые клетки печени, которые являются основными продуцентами коллагена, а также могут вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори и стимулировать хемотаксис нейтрофилов.

*Стеатоз (жировая дистрофия) печени обычно наблюдается при недостатке в пище белков и энергетических веществ, ожирении, остром голодании, или, наоборот, при чрезмерном потреблении углеводов (высококалорийная диета, а также малоподвижный образ), в т.ч. при кортикостероидной терапии. Накопление жиров в печени может быть следствием избыточного поступления свободных жирных кислот в печень и усиления синтеза жирных кислот в печени у генетически предрасположенных лиц, что в последствии приводит (в том числе опосредованно через повышенную секреция фактора некроза опухоли- (ФНО-);, а также через гипоадипонектиемию к развитию инсулинорезистентности (ИР) печени и вторичному повышению депонирования жира в ней, что активирует избыточную экспрессию факторов (стеролрегулируемый элемент связывания протеина 1С, канабиноидный рецептора первого типа и, возможно, грамин), которые способны стимулировать липогенез печени.

Клиническая картина. Клинически НС характеризуется мало- и бессимптомным течением. Пациенты редко предъявляют жалобы или они не специфичны даже на далеко зашедшей стадии болезни (незначительный дискомфорт в брюшной полости, боль в верхнем правом квадранте живота, слабость или недомогание). Как правило, возможность развития НС обсуждается при обнаружении у пациента повышения уровня трансаминаз, гепатомегалии (во время клинического осмотра или по данным визуализирующих методов). Увеличение размеров печени характерно для большинства пациентов, однако признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода), а также печеночной недостаточности (энцефалопатия) выявляются редко. Анализ крови выявляет умеренное повышение уровня аспартат- и аланин-аминотрансферазы (АЛТ/АСТ) в плазме крови в среднем в 2-3 раза (1,4–4 нормы) в сочетании с незначительным повышением уровня щелочной фосфатазы. Часто определяются нарушения липидного спектра, тогда как гиперби-лирубинемия, снижение протромбинового индекса и уровня альбумина встречаются редко. (!) Чаще НС протекает доброкачественно, но в ряде случаев развиваются цирроз печени, портальная гипертензия и печеночная недостаточность. В ряде случаев снижение веса может привести к обратному развитию НС. Тем не менее, НС может прогрессировать в цирроз печени и приводить к печеночно-клеточной недостаточности, к гепатоцеллюлярной карциноме. Популяционные исследования позволяют предположить, что ! около 80% криптогенных циррозов печени являются исходами НС.

Диагностика НС основывается на результатах исследования биоптатов печени; при этом морфологические признаки НС варьируют от слабовыраженных жировой дистрофии и воспаления до гепатоцеллюлярной дегенерации, фиброза и цирроза. Иногда возможно обнаружение гиалиновых телец Маллори и нейтрофильной инфильтрации (особенно в случае развития НС в результате приема лекарственных препаратов). Диагностические критерии НС по E. Powell et al., 1990 (с дополнениями) :

1 — при исследовании биоптата печени выявляются умеренная или выраженная крупнокапельная жировая дистрофия и воспаление (лобулярное или портальное) при наличии или отсутствии гиалиновых телец Маллори, признаков фиброза или цирроза;
2 — при подробном сборе анамнеза тремя независимыми врачами, опросе членов семьи и участкового врача должно быть подтверждено отсутствие злоупотребления алкоголем (потребление ! ) Во многих исследованиях диагноз НС ставили только по наличию жировой дистрофии (стеатоза) и лобулярного воспаления (т.е. гепатита); признаки дегенерации гепатоцитов, некроза, фиброза, цирроза, гиалиновые тельца Маллори наблюдаются не всегда.

( ! ) На сегодняшний день диагностика НС представляет значительные трудности, поскольку требует исключения других заболеваний печени, а также применения инвазивных методов диагностики. По причине того, что клинико-биохимических маркеров поражения печени неспецифичны (! поскольку могут встречаться при различной патологии гепатобилиарной системы) — исследование их изменения имеет низкую диагностическую значимость.

Принципы лечения НС. Основное значение при лечении НС отводится патогенетической терапии. Поэтому все усилия направлены на уменьшение воздействия таких факторов, как инсулинорезистентность и окислительный стресс. В число немедикаментозных мер входит снижение массы тела с помощью диетических мероприятий и дозированной физической нагрузки (что не всегда удается реализовать на практике). К медикаментозным мерам коррекции стеатоза относят методы компенсации сахарного диабета, а также снижение гиперлипидемии. Для преодоления инсулинорезистентности, в том числе при отсутствии клинических признаков нарушения толерантности к глюкозе применяют препараты, которые получили название «инсулиносенситайзеры». В качестве инсулиносенситайзеров в настоящее время применяют ряд гипогликемических препаратов – это метформин (производное бигуанидов), пиоглитазон и росиглитазон (производное тиазолидиндионов). Учитывая патогенез НС, актуальным представляется использование препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, которые являются основными элементами в структуре оболочки клеточных органелл печени и оказывают нормализующее действие на метаболизм липидов, белков (например, «Эссенциале Н» по 2 капсулы 3 раза в день на протяжении 1-3 месяцев). Не отмечено положителтного влияния на течение стеатогепатита препаратов, нормализующих обмен липидов (например, статины и фибраты).

Стеатогепатит — это воспаление печеночной паренхимы, усугубившее жировую трансформацию печени. Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Может проявляться абдоминальным дискомфортом, болями в правом подреберье, диспепсией, гепатомегалией, астеническим синдромом. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови, УЗИ, статической сцинтиграфии, фибросканирования печени, гистологии биоптата. Для лечения применяют гепатопротекторы, бигуаниды, инсулиновые сенситайзеры, анорексигенные препараты, статины, фибраты. Возможно проведение гастропластики для коррекции веса. При тяжелой печеночной недостаточности необходима трансплантация органа.

МКБ-10

Общие сведения

Стеатогепатит — частое неинфекционное воспалительное заболевание печени, занимающее 3-4 место в структуре хронических прогрессирующих поражений органа. Распространенность неалкогольных форм болезни в популяции достигает 11-25%. У пациентов, которые страдают ожирением, патология встречается в 7 раз чаще, чем при нормальном весе. Алкогольный стеатогепатит диагностируется у 20-30% больных хроническим алкоголизмом. Патология встречается во всех возрастных группах, однако преимущественно выявляется после 45-50 лет. Актуальность своевременной диагностики стеатогепатита связана с высокой вероятностью цирроза печени, который при отсутствии адекватной терапии развивается у 45-55% больных.

Причины стеатогепатита

Возникновение воспалительного процесса на фоне жирового перерождения печеночной ткани (стеатоза) имеет полиэтиологическое происхождение. У большинства пациентов сочетается несколько эндогенных и экзогенных провоцирующих факторов, при этом не исключена роль генетической детерминированности (наследуемой мутации гена C282Y). По мнению специалистов в сфере гастроэнтерологии и гепатологии, к развитию стеатогепатита приводят:

• Злоупотребление алкоголем. Алкогольная зависимость разной степени выявляется у 46-65% больных. Поражение печени при алкоголизме связано с ведущей ролью органа в метаболизме этанола, 90-98% которого окисляется в гепатоцитах.
• Нарушения углеводного и липидного обмена. До 76% больных с клиникой стеатогепатита страдают ожирением, 72% — гипертриглицеридемией, 44% — сахарным диабетом 2 типа. Провоцирующим фактором также является инсулинорезистентность.
• Гепатотропные яды. Развитию заболевания способствует прием НПВС, кортикостероидов и эстрогенов. Токсическое воздействие на гепатоциты оказывают производственные яды (хлорированные углеводороды, фосфор, соли бария), грибные токсины.
• Пищевые факторы. Риск возникновения стеатогепатита повышается при голодании, белковой недостаточности (квашиоркоре), дефиците цинка в продуктах. Воспалительно-жировое повреждение печени отмечается при длительном парентеральном питании.
• Синдром мальабсорбции-мальдигестии. Метаболизм гепатоцитов нарушается у пациентов, страдающих панкреатитом, целиакией и энтероколитами. Заболевание ассоциировано с операциями на органах ЖКТ — резекцией кишечника, наложением кишечного анастомоза.
• Врожденные метаболические нарушения. Провоцирующими факторами являются а-бета-липопротеинемия, дефицит арильной дегидрогеназы. В группу рисках входят пациенты с болезнью Тея-Сакса, синдромом Вильсона-Коновалова, другими болезнями накопления.
• Инфекционные заболевания. Развитием стеатогепатита осложняется вирусный гепатит С, фульминантный гепатит D. Токсическое повреждение гепатоцитов с последующим стеатозом и воспалением наблюдается при тяжелых бактериальных эндотоксемиях.
• Осложнения беременности. Заболевание может стать исходом острой жировой дистрофии печени у беременных, тяжелой эклампсии. У части пациенток воспалительно-жировая трансформация паренхимы органа начинается после HELPP-синдрома.

Патогенез

Развитие стеатогепатита происходит в два этапа. Сначала в цитоплазме гепатоцитов и звездчатых печеночных клеток накапливаются липиды. Этому способствует избыточное поступление в клетки свободных жирных кислот, низкая скорость их β-окисления, усиленный митохондриальный синтез жирных кислот, недостаточная продукция и выделение липопротеидов очень низкой плотности, в составе которых из паренхимы выводятся триглицериды. Накапливающиеся свободные жирные кислоты, являющиеся высокореактивными соединениями, вызывают дисфункцию печеночных клеток, стимулируют процессы перекисного окисления липидов.

Оксидативный стресс сопровождается повреждением клеточных органелл (лизосом, митохондрий), разрушением гепатоцеллюлярных мембран, выделением большого количества цитокинов, развитием воспалительного процесса. Продукты перекисного окисления ускоряют пролиферацию липоцитов, активируют коллагенообразование с формированием плотной соединительной ткани, агрегацию мономеров цитокератина. Исходом патоморфологических изменений становится фиброз, цирроз, печеночно-клеточная недостаточность, у части пациентов на фоне сопутствующих неопластических процессов возникает гепатоцеллюлярная карцинома.

Классификация

Систематизация клинических форм стеатогепатита проводится на основании этиологического фактора, спровоцировавшего заболевание. Для более точного прогнозирования исхода учитывается морфологическая форма стеатоза, осложнившегося воспалением (крупнокапельный или мелкокапельный жировой гепатоз). Различают следующие варианты болезни:

• Алкогольный стеатогепатит. Наиболее распространенная форма патологии, вызванная злоупотреблением спиртными напитками. Встречается преимущественно у мужчин.
• Метаболический стеатогепатит. Вариант воспаления, возникший на фоне ожирения, сахарного диабета и других нарушений обмена. В три раза чаще выявляется у женщин.
• Лекарственный стеатогепатит. Ятрогенное повреждение печеночных клеток, спровоцированное приемом гепатотоксических препаратов. Обычно осложняет длительную фармакотерапию.
• Комбинированный стеатогепатит. Развивается при сочетании нескольких факторов. Так, при наличии у пациента ожирения и алкогольной зависимости риск заболевания достигает 80-90%.

Симптомы стеатогепатита

В большинстве случаев наблюдается длительное бессимптомное течение. У некоторых пациентов о наличии стеатогепатита свидетельствуют умеренные тянущие боли в области правого подреберья, дискомфорт после еды, тошнота, изредка – рвота. В 75% случаев увеличивается печень. Со временем нарушается общее состояние: появляется слабость, снижается трудоспособность, отмечается эмоциональная лабильность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. При возникновении некровоспалительных процессов на фоне мелкокапельного стеатоза возможны эпизоды геморрагий, обмороки, гипотензивные состояния. Для тяжелого варианта стеатогепатита характерно повышенное давление в воротной вене, что клинически проявляется увеличением селезенки, расширением поверхностных вен вокруг пупка, отеками нижних конечностей, увеличением размеров живота вследствие скопления жидкости. Крайне редко развивается паренхиматозная желтуха.

Осложнения

Длительно протекающие воспалительные и дистрофические процессы в печени приводят к замещению паренхимы органа соединительной тканью с развитием фиброза. Без лечения стеатогепатит может осложняться печеночной недостаточностью с желтухой, отеками, геморрагическим диатезом, нарушениями водно-электролитного баланса. Вследствие накопления в организме продуктов азотистого обмена, которые оказывают токсическое влияние на нервную систему, возникает энцефалопатия, печеночная кома. Декомпенсация печеночной функции наступает в 1-2% случаев. У 10% пациентов со стеатогепатитом, сопровождающимся декомпенсированным циррозом, формируется гепатоцеллюлярная карцинома.

Диагностика

Постановка диагноза может быть затруднена, что обусловлено длительным латентным течением болезни. Зачастую стеатогепатит становится случайной находкой при инструментальном обследовании пациента по поводу других заболеваний. Подозревать воспалительно-жировое поражение печени необходимо при повышении печеночных проб у больных с алкогольной зависимостью, гиперлипидемией, сахарным диабетом. Наиболее информативны в диагностическом плане:

• Лабораторные исследования. Биохимический анализ крови выявляет увеличение концентрации аминотрансфераз при соотношении АСТ/АЛТ менее 1, гипербилирубинемию, повышение уровня щелочной фосфатазы, холестерина, триглицеридов. Иногда при стеатогепатите наблюдается повышенная концентрация сывороточного ферритина.
• УЗИ печени. При ультразвуковом исследовании печени визуализируется гиперэхогенность и неоднородность печеночной паренхимы, что указывает на жировую инфильтрацию гепатоцитов. О развитии фиброзного процесса свидетельствует изменение внутренней структуры органа. При недостаточной информативности рекомендовано проведение КТ.
• Статическая сцинтиграфия печени. У больных со стеатогепатитом по распределению радиоизотопного индикатора удается точно оценить топографические особенности, размеры и форму органа. Характерным признаком заболевания является наличие участков патологического разрастания соединительной ткани в паренхиме.
• Фиброэластометрия печени. При помощи современного неинвазивного исследования можно получить сведения о наличии фиброзных изменений на ранних стадиях стеатогепатита и оценить степень фиброза по шкале Метавир. Метод фиброэластометрии является альтернативой биопсии, которая противопоказана пациентам с геморрагическим диатезом.
• Гистологический анализ. Взятие биоптатов печеночной паренхимы для исследования показано при тяжелой степени фиброза, установленной по результатам других методов обследования. Признаками стеатогепатита являются определение в материале жировой дистрофии гепатоцитов, воспалительных инфильтратов, соединительнотканных тяжей.

В общем анализе крови возможен незначительный лейкоцитоз, снижение количества тромбоцитов. Для исключения инфекционной природы болезни проводят серологические реакции на антитела к вирусным гепатитам. Чтобы выявить незначительный стеатоз (с поражением до 5-10% печеночных клеток), используют МРТ. Дифференциальная диагностика стеатогепатита проводится с хроническими вирусными гепатитами В и С, аутоиммунным гепатитом, первичным склерозирующим холангитом, идиопатическим гемохроматозом, синдромом Рея. Кроме осмотра гастроэнтеролога и гепатолога пациенту могут быть рекомендованы консультации инфекциониста, гематолога, онколога.

Лечение стеатогепатита

Терапевтическая тактика направлена на коррекцию печеночной дисфункции и минимизацию повреждающего эффекта факторов, которые способствовали возникновению стеатогепатита. Рекомендуется полный отказ от употребления спиртных напитков, отмена потенциально гепатотоксических препаратов, уменьшение веса на 5-10% за полгода. Для постепенного медленного снижения массы тела назначается низкокалорийная диета в сочетании с дозированными физическими нагрузками. Схема медикаментозной терапии включает:

• Гепатопротекторы. Наиболее выраженными антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами обладают эссенциальные фосфолипиды, аминокислоты, урсодезоксихолевая кислота. Некоторые средства тормозят трансформацию липодепонирующих печеночных клеток в фибробласты и активируют коллагеназу.
• Бигуаниды. Применяются при наличии сахарного диабета II типа. Угнетают глюконеогенез и продукцию липидов гепатоцитами, нормализуют окислительные процессы и активность печеночных трансаминаз. Снижают уровень триглицеридов и холестерина. Обладают умеренным аноректическим эффектом.
• Инсулиновые сенситайзеры. За счет индукции пероксисомальных ферментов тиазолидиндионы и глитазоны 2-го поколения угнетают образование жирных кислот в гепатоцитах, снижают концентрацию триглицеридов. При их применении уменьшается стеатоз и выраженность некровоспалительных изменений печеночной паренхимы.

Патогенетически оправданным является назначение анорексигенных средств, подавляющих аппетит, статинов и фибратов, снижающих уровень холестерина и триглицеридов. При достоверно доказанном избыточном бактериальном росте показаны антибиотики рифампицинового и нитроимидазольного ряда в комбинации с пребиотиками, уменьшающими эндотоксемию. Для коррекции тяжелого ожирения проводится гастропластика. При прогрессирующей печеночной недостаточности рекомендована ортотопическая трансплантация печени, однако при сохранении провоцирующих факторов возможен рецидив стеатогепатита в трансплантате.

Прогноз и профилактика

Исход стеатогепатита зависит от степени фиброзных изменений в печени, наличия у пациента сопутствующих заболеваний других органов и систем. Спонтанное улучшение отмечается у 3% больных. Более благоприятно развитие заболевания на фоне крупнокапельного жирового гепатоза. Прогноз является серьезным при стремительном прогрессировании фиброза с переходом в цирроз, что наблюдается в 20% случаев. Специфическая профилактика стеатогепатита не разработана. Для предупреждения заболевания рекомендовано придерживаться низкокалорийной диеты со сниженным содержанием животных жиров, выполнять посильные физические упражнения, нормализовать массу тела, отказаться от употребления алкоголя. Необходимо динамическое наблюдение за пациентами из групп риска.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Жировой гепатоз (стеатоз печени, жировая дистрофия печени, жировая печень) – самостоятельное заболевание или синдром, обусловленный жировой дистрофией печеночных клеток. Как самостоятельное заболевание, он был выделен в 60–е годы прошлого века благодаря введению в клиническую практику пункционной биопсии печени. Характеризуется патологическим внутри– и(или) внеклеточным отложением жировых капель. Морфологическим критерием жирового гепатоза является содержание триглицеридов в печени свыше 10% сухой массы.