Если в заднем проходе диагностирован свищ прямой кишки, необходимо своевременное проведение операции по его удалению. Заболевание опасное, поскольку при вскрытии гнойников не исключены абсцессы, летальный исход клинического больного. Ректальный свищ – проявление хронического парапроктита, которое сопровождается крайне неприятной симптоматикой и нуждается в своевременном лечении.

Что такое свищ прямой кишки

Это воспалительный процесс в анальной железе, склонный к хроническому течению. Очаг патологии сосредоточен непосредственно в области морганиевых крипт, а представляет собой ход, через который периодически выделяются гной, слизь, сукровица и другие продукты воспаления. Анальный свищ еще называют фистулой, классифицируют внутреннюю и наружную форму. Симптомы заболевания прогрессируют стихийно, требуют своевременного лечения, не исключено проведении операции.

Симптомы

Полные наружные свищи можно диагностировать при визуальном осмотре анального отверстия: они выглядят, как видимый просвет, который по бокам имеет ощутимую уплотненную ткань. Первые подозрения на присутствие характерной патологии прямой кишки возникает при гнойных выделениях, болевых ощущениях, локализация которых – задний проход. Парапроктитный свищ имеет и другие симптомы, которые не должны оставаться без внимания пациента. Это:

• дискомфорт в области ануса;
• нарушение стула;
• задержка мочеиспускания;
• раздражение кожи вокруг анального отверстия;
• высокая температура, лихорадка.

Симптомы у мужчин

Определить тревожную симптоматику можно в домашних условиях при наружном осмотре, да и общее самочувствие пациента стремительно ухудшается. Например, у мужчин появляется мышечная слабость, боли в заднем проходе, беспокоит нестабильность органов ЦНС и снижение либидо. Обратить внимание не помешает и на другие признаки характерного недуга прямой кишки:

• болезненность при прикосновении к сфинктеру;
• симптомы геморроя;
• нарушенная дефекация;
• покраснение и раздражение промежности;
• открытые раны в прямой кишке.

Причины возникновения

Если диагностирован свищ в заднем проходе, врачи первым делом стремятся определить этиологию патологического процесса, исключить провоцирующий фактор из повседневности пациента. Болезнь прогрессирует при обострениях хронического парапроктита, особенно если его рецидивы учащаются. По сути, в организме происходит воспаление подкожной жировой клетчатки, которая окружает прямую кишку. В результате инфекционный процесс переключается на стенку прямой кишки с образованием абсцесса. Гнойник скрывается, образуется ход, который медики называют свищевым.

Провоцирующие факторы таковы:

• перенесенные травмы или операции на прямой кишке;
• хроническое воспаление кишечника;
• инфекционные процессы (туберкулез, сифилис, хламидиоз).

Классификация свищей прямой кишки

Свищ, вернее его появление, может быть обусловлено раком кишечника. В таком и во всех остальных случаях действия врачей должны быть своевременными и оперативными. После формирования фистулы требуется пройти полное обследование, которое поможет не только выявить патогенный фактор, но и определить классификацию очага патологии. При свищевых отверстиях предусмотрена классификация сразу по нескольким определяющим факторам.

По количеству и локализации возможно присутствие полных и неполных свищей. В первом случае входное отверстие находится на стенке прямой кишки, а выходное – на коже вокруг ануса. Что касается неполных свищей, имеет место только входное отверстие, которое слепо заканчивается в параректальной клетчатке. По расположению свищевого входа, условная классификация представлена ниже:

1. Интрасфинктерный. Характеризуются прямым свищевым ходом с наружным отверстием вблизи ануса и внутренним в одной из крипт.
2. Транссфинктерный. Свищевой канал с многочисленными гнойными «кармашками» располагается в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера.
3. Экстрасфинктерные свищи. Являются осложнением острого парапроктита. Характеризуются подковообразной форму и несколькими свищевыми отверстиями. Подковообразный свищ огибает наружный сфинктер.

Диагностика

При свищевых отверстиях в прямой кишке требуется комплексная диагностики, возникает необходимость постановки дифференциального диагноза. Список предстоящих обследований представлен ниже:

• сбор данных анамнеза (изучение жалоб больного);
• наружный осмотр прямой кишки;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• из анализов: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и исследование кала на свертываемость крови.

Отдельно стоит выделить методы инструментального обследования, поскольку при постановке окончательного диагноза таковы являются самыми информативными. Вот что необходимо знать пациенту:

1. При зондировании свища с помощью специального зонда можно определить его протяженность, извитость.
2. Фистулография – это обследование с введением рентгеноконтрастного вещества для визуализации очагов патологи. Сходным методом диагностики является ирригоскопия.
3. Ректороманоскопия проводится при помощи эндоскопа, который обеспечивает визуальное обследование прямой кишки и части сигмовидной.
4. Колоноскопия – аналогичный вышеописанному метод инструментального обследования толстого кишечника.
5. УЗИ органов малого таза, КТ – по медицинским показаниям (в качестве дополнительных методов диагностики).

Лечение

Если свищ в заднем проходе имеет относительно небольшие размеры, врачами предусмотрено склеивание очага патологии специальным медицинским препаратом без дополнительного хирургического вмешательства. Обширные поражения стенок кишки можно устранить только оперативным методом, при этом пережить длительный период заживление усеченных тканей. После операции могут остаться рубцы, но при удалении очага патологии это не важно, главное – приходит в норму общее состояние здоровья. Лечить свищ требуется своевременно, иначе проблема усугубляется.

Лечение свища прямой кишки без операции

Использование консервативных методов для удаления гнойных кармашков и самого свища не всегда эффективное, помогает лишь продлить период ремиссии, облегчает самочувствие больного. Из фармакологических групп рекомендованы:

• системные антибиотики четвертого поколения для приема перорально: Метронидазол, Амоксициллин;
• обезболивающие средства: Детралекс, Хемороидин, Флебодиа;
• заживляющие препараты с противовоспалительными свойствами (наружно): Левосин, Левомеколь, Фузимет.
• физиотерапевтические процедуры полным курсом: электрофорез, УФО.

Иссечение свища прямой кишки

Для удаления свищей с просветом кишки врачи рекомендуют оперативное вмешательство с благоприятным клиническим исходом для пациента. Операция проводится в условиях стационара, а продолжается не более 20 – 30 минут. Лечить свищевые отверстия можно лазером, хирургическим иссечением, причем в последнем случае речь идет о радикальных оперативных мерах, уместных при свищевых отверстиях большого диаметра. Техника проведения операции зависит от расположения и вида очага патологии, количества рубцов, степени распространения воспалительного процесса в окружающих тканях.

Послеоперационный период после иссечения

Процесс заживления очага патологии продолжительный. Сразу после операции пациент остается в стационаре и тщательно наблюдается врачами на протяжении нескольких дней. Если отзывы специалистов положительные, через 3 – 4 дня его выписывают, но на этом реабилитация не заканчивается. Общие рекомендации на каждый день представлены ниже:

• антибактериальная терапия для предотвращения развития инфекционного процесса;
• использование средств альтернативной медицины;
• соблюдение правил личной гигиены;
• исключение физических нагрузок, постельный режим;
• регулярные консультации специалиста.

Возможные осложнения

Бывшие очаги патологии на стадии реабилитации вдвойне подвержены повреждениям, поэтому врачи рекомендуют не нарушать правила восстановительного периода. В противном случае не исключены следующие осложнения со здоровьем:

• грубые шрамы в прямой кишке;
• интоксикация организма;
• хронические запоры;
• онкология прямой кишки;
• повторные рецидивы свищей.

Профилактика

Свищ склонен к распространению инфекции, может стать причиной заражения крови. Среди фатальных последствий – летальный исход пациента. Чтобы избежать появление свища с гнойными полостями и инфильтратами, важно своевременно позаботиться о профилактических мероприятиях, дополнительно проконсультироваться с лечащим врачом, вовремя реагировать на первые симптомы недуга. Особенно это касается пациентов группы риска. Эффективной профилактикой воспалительного процесса прямой кишки являются следующие рекомендации специалиста:

• сбалансированное и витаминизированное питание;
• окончательный отказ от всех вредных привычек;
• своевременное лечение хронических болезней органов ЖКТ;
• умеренная физическая нагрузка на организм;
• отказ от эмоциональных встрясок и стресса.

• Боль в области анального отверстия
• Боль при дефекации
• Выделение гноя из свища
• Выделение сукровицы из свища
• Гнойные выделения из анального отверстия
• Жжение кожи
• Зуд в области анального отверстия
• Кровянистые выделения из анального отверстия
• Нарушение психического состояния
• Ощущение инородного тела в заднем проходе
• Появление неприятного запаха
• Появление свища на коже
• Раздражение кожи
• Уплотнение кожи

Свищ прямой кишки преимущественно является результатом острой или хронической формы течения парапроктита, проявляется он в форме патологических каналов, залегающих в области между кожей и прямой кишкой или же между параректальной клетчаткой и прямой кишкой. Свищ прямой кишки, симптомы которого проявляются на этом фоне в виде гнойных выделений с примесью крови или в виде кровянистых выделений из отверстия, образованного в результате патологического процесса, сопровождается также появлением сильных болей, раздражением кожи и локальным зудом в сочетании с выраженной формой воспаления.

Общее описание

Во многих случаях, как уже указано, свищ прямой кишки формируется в результате перенесения пациентами острого парапроктита. В частности на основании данных статистики известно, что именно парапроктит в этой форме является основной причиной развития свищей прямой кишки (почти в 95% случаев). При остром парапроктите больные обращаются зачастую за врачебной помощью после того, как происходит спонтанное вскрытие образованного гнойника, на фоне которого нередко и происходит формирование свища. Примерно в 30% случаев обращение к врачу при появлении предшествующего образования (собственно гнойника) исключается больными как необходимость до того момента, пока после острого парапроктита не начинает формироваться свищ. Лишь в 40% случаев при остром парапроктите больные своевременно обращаются за врачебной помощью, при этом не во всех этих случаях производится радикальное оперативное вмешательство, из-за чего также впоследствии формируется свищ. Следует заметить, что спровоцировать развитие свища прямой кишки может не только несвоевременное обращение пациента за врачебной помощью, но и неправильное оперативное вмешательство, произведенное в качестве лечебной меры в лечении парапроктита.

Останавливаясь на особенностях основной причины заболевания, в качестве которой, как мы определили, выступает острый парапроктит, выделим те процессы, которые сопутствуют формированию свища. Так, при остром парапроктите происходит нагноение анальной железы с сопутствующим воспалением. На фоне этого воспаления развивается ее отечность при одновременном нарушении оттока из нее. Это, в свою очередь, приводит к тому, что образуемое гнойное содержимое выходит иным образом, а именно – через рыхлую клетчатку в прямой кишке, тем самым, открывая себе ход сквозь кожу в области сосредоточения анального отверстия. Что касается самой анальной железы, то она преимущественным образом в рамках течения патологического гнойного процесса расплавляется. За счет выхода этой железы непосредственно в прямую кишку, она, тем самым, выступает в качестве внутреннего отверстия свища, в то время как место, через которое произведен выход гноя наружу, выступает в качестве наружного входного отверстия. В результате этого происходит постоянное инфицирование воспалительного процесса посредством кишечного содержимого, данный процесс носит непрекращающийся затяжной характер, переходя, тем самым, в хроническую форму. Сам свищ окружает рубцовая ткань, за счет которой формируются его стенки.

Природа заболевания, помимо рассмотренной связи с острым парапроктитом, может быть также постоперационной или посттравматической. Например, у женщин свищи прямой кишки (фистулы, как их еще называют) при соединении влагалища и прямой кишки преимущественно формируются в результате родовых травм, что может произойти в частности по причине разрывов родовых путей, при затяжных родах или тазовом предлежании плода. Помимо этого, спровоцировать формирование свищей могут также грубые формы проведения гинекологических манипуляций.

Свищ также может стать результатом послеоперационного осложнения при хирургическом лечении геморроя при осложненной форме течения последнего или при запущенной его форме. На основании изучения анамнеза ряда пациентов с актуальным для них появлением свищей можно сделать вывод, что данная патология зачастую является спутником таких заболеваний как рак прямой кишки (что в особенности актуально в рамках терминальной стадии его течения, которая является заключительной в прогрессировании заболевания), хламидиоз, сифилис, СПИД, туберкулез прямой кишки, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь кишечника, актиномикоз и пр.

Свищи прямой кишки: классификация

В зависимости от локализации отверстий и их количества, свищи прямой кишки бывают полными и неполными. Полные свищи характеризуются тем, что их входное отверстие расположено в рамках стенок прямой кишки, в то время как выходное отверстие располагается на коже в области промежности, при непосредственной близости к анусу. Достаточно часто отмечается наличие нескольких входных отверстий при данной форме проявления свища, располагаются они непосредственно на стенке кишки, сливаясь впоследствии в единый канал на глубине расположения параректальной клетчатки. Выходное отверстие и в данном случае формируется на коже.

Лишь в половине случаев появления полных свищей свищевые ходы прямолинейны, за счет чего относительно легко производится проникновение в прямую кишку с использованием специального зонда в качестве диагностической манипуляции. В других же случаях такие свищи изогнутые и извилистые, что практически исключает возможность проникновения к их внутреннему отверстию. Предположительно, внутреннее свищевое отверстие открывается в той области, в которой произошло первичное внедрение инфекции. В случае с рассмотрением полных свищей читатель может заметить, что их особенности указывают на то, что они являются наружными.

Что касается следующего варианта, а это неполные свищи, то они являются внутренними. В некоторых случаях при проведении дополнительных исследований оказываются в действительности свищами полными, потому заключительный диагноз относительно конкретного его вида устанавливается только после того, как подобные всесторонние исследования будут произведены. Помимо этого важной особенностью является и то, что неполный наружный свищ выступает также в качестве неустойчивого и временного варианта состояния полного свища.

Останавливаясь на особенностях, которыми располагает эта форма, отметим, что сама по себе она довольно редкая в проявлении. Неполные свищи появляются на фоне тазово-прямокишечного, подслизистого или седалищно-прямокишечного парапроктита. При перечисленных формах парапроктита либо происходит их перфорация самостоятельным путем, либо производится оперативное вскрытие в область просвета прямой кишки. Свищ, как правило, короткий, направляется в гнойную полость. О наличии у них неполного свища больные могут не догадываться, однако в некоторых случаях выявить такое образование можно, что происходит при посещении врача и при выявлении характерных жалоб. Так, у больных отмечается периодическое обострение парапроктита, при котором происходит прорыв гноя к области просвета прямой кишки. При хронической стадии течения процесса может быть отмечено наличие на каловых массах гноя. В некоторых случаях такой свищ может открыться в виде двух внутренних отверстий, что и определит указанный ранее переход к предшествующей в рассмотрении форме, то есть к внутреннему свищу.

Далее в классификации свищей учитывается область сосредоточения внутреннего отверстия в рамках стенки прямой кишки. В зависимости от этого определяются, соответственно, свищи передние, боковые или задние.

В зависимости от того, как расположен свищевой ход по отношению к анальному сфинктеру, определяют интрасфинктерные, экстрасфинктерные и транссфинктерные свищи прямой кишки.

Интрасфинктерные свищи являются наиболее простыми, диагностируются они в пределах 25-30% случаев формирования таких образований. Используются и другие их обозначения в данном варианте, а именно – краевые или подкожно-подслизистые свищи. Преимущественно такие свищи характеризуются прямотой свищевого хода, невыраженным проявлением рубцового процесса и незначительной давностью течения заболевания.

Сосредоточение наружного свищевого отверстия в основном обозначается областью в непосредственной близости к анусу, в то время как внутренний свищевой ход локализуется в любой из кишечных крипт. Кишечные крипты, или, как их еще называют, либеркюновы крипты или либеркюновы железы, представляют собой трубчатого типа углубления, сосредоточенные в области эпителия слизистой кишечника. Диагностика данного типа свищей не представляет собой особых сложностей. Заключается она в пальпации (ощупывании) перианальной зоны, в рамках проведения которой определяется свищевой ход в области подкожного и подслизистого пространства. При введении в область наружного свищевого отверстия зонда, как правило, отмечается его свободное прохождение в область просвета кишки по внутреннему отверстию, в иных случаях зонд подходит к нему в области подслизистого слоя.

Транссфинктерные свищи диагностируются значительно чаще (примерно в 45% случаев). Расположение свищевого канала в таких случаях сосредотачивается в рамках одной из областей сфинктера (подкожная, поверхностная или глубокая область). Особенность свищевых ходов в этом случае заключается в том, что нередко в них отмечаются разветвления, в клетчатке присутствуют гнойные карманы, а окружающие ткани располагают выраженной формой течения рубцовых процессов. Особенность указанной характеристики, касающейся разветвления, определяется тем, как высоко располагается свищевой ход относительно сфинктера, то есть чем выше располагается ход, тем чаще он проявляется в разветвленной своей форме.

Экстрасфинктерные свищи выявляются примерно в 20% случаев. Свищевой ход в этом случае находится высоко, им как бы огибается наружный сфинктер, однако при этом расположение отверстия отмечается в рамках области кишечных крипт, соответственно, находится оно ниже. Этого типа свищи формируются в результате острой формы пельвиоректального, ишиоректального или ретроректального парапроктита. Характерная их особенность заключается в наличии извилистого и длинного свищевого хода, помимо этого частым «спутником» их наличия является наличие рубцов и гнойных затеков. Зачастую в рамках очередного проявления обострения воспалительного процесса образуются новые свищевые отверстия, в некоторых случаях происходит переход с одной стороны клетчатого пространства к другой его стороне, что, в свою очередь, обуславливает появление подковообразного свища (такой свищ может быть передним и задним).

Экстрасфинктерные свищи в соответствии со степенью сложности их проявления могут быть определены к одной из четырех степеней:

• I степень.Данная степень сложности рассматривается при узком внутреннем свищевом отверстии, отсутствии в окружении него рубцов, а также в отсутствии инфильтратов и гнойников в клетчатке. Сам свищевой ход обладает достаточной прямотой.
• II степень. Эта степень характеризуется тем, что область внутреннего отверстия располагает рубцами, однако сопутствующих изменений воспалительного характера в клетчатке нет.
• III степень. В данном случае область внутреннего отверстия свищей узкая, рубцовый процесс в его окружении отсутствует, в клетчатке развивается процесс гнойно-воспалительного характера течения.
• IV степень. Данная степень сложности определяет наличие широкого внутреннего отверстия с рубцами в его окружении, а также с воспаленными инфильтратами либо с гнойными полостями, сосредоточенными в области клеточных пространств.

Актуальность для больного экстра- и транссфинктерных свищей требует дополнительного проведения таких исследований как ультрасонография и фистулография, помимо этого в рамках обследования также определяются особенности функций, выполняемых сфинктерами заднего прохода. Указанные методы позволяют отличить хроническую форму течения парапроктита от иного типа заболеваний, которые также могли бы стать причиной формирования свищей.

Свищ прямой кишки: симптомы

Образование свищей, как мы выяснили, сопровождается и тем, что процессу их формирования сопутствует и формирование свищевых ходов на коже в рамках перианальной области. Периодически через эти отверстия производится выделение гнойного экссудата и сукровицы, из-за них не только возникает соответствующий дискомфорт, но и пачкается белье. Это, в свою очередь, требует частой его замены и использования прокладок, очищения кожи в области промежности. Появлению выделений сопутствует выраженный зуд и раздражение, кожа подлежит мацерации (в общем плане под мацерацией понимается размягчение кожного покрова за счет воздействия на него какой-либо жидкости). На фоне перечисленных процессов в пораженной области появляется неприятный запах, из-за чего не только утрачивается адекватная трудоспособность пациента, но и возможность ведения нормального общения с людьми, его окружающими. Это, в свою очередь, приводит к определенным нарушениям психического состояния. Нарушается и общее состояние: появляется слабость, лихорадка, головная боль.

При достаточном уровне дренирования сопутствующий патологическому процессу болевой синдром проявляется в слабой форме. Что касается сильной боли, то она, как правило, возникает при формировании неполного внутреннего свища на фоне хронической формы воспалительного процесса в рамках толщи сфинктера. Отмечается и ряд состояний, в результате которых происходит усиление болевых ощущений. В частности боль усиливается при кашле и ходьбе, а также при длительном сидении. Аналогичным образом она проявляется и при дефекации (испражнение кишечника, стул), что связано с прохождением по прямой кишке каловых масс. Может отмечаться ощущение наличия в заднем проходе инородного тела.

В целом свищи прямой кишки проявляют себя волнообразным образом. Рецидив (проявление заболевания после относительного периода его «затишья» при котором создается впечатление полного выздоровления на фоне рассмотрения общего состояния) актуален в период закупорки гнойно-некротическими выделениями либо грануляционной тканью свищевых ходов. В результате этого зачастую начинают формироваться абсцессы. Затем происходит спонтанное их вскрытие, в результате чего отмечается затихание острых проявлений симптоматики. В рамках этого периода течения заболевания у больных уменьшается выраженность болевых ощущений, выделения свищевых ходов также появляются в меньшем количестве. Между тем, полного заживления не происходит, потому спустя некоторое время проявление острой симптоматики возобновляется.

Хроническая форма течения заболевания, определяющая период ремиссии для пациента, указывает на отсутствие особых изменений в его состоянии, более того, соответствующий подход к соблюдению правил гигиены позволяет сохранять качество жизни на адекватном уровне. Между тем, данное заболевание, и в частности периоды рецидивов в нем, проявляющиеся достаточно часто, становятся причиной развития астении у пациентов, а также нарушений сна, систематического повышения температуры в рамках этих периодов, появления головных болей, падения трудоспособности и общей нервозности. У мужчин на данном фоне возникают нарушения, связанные с потенцией.

При сложных формах формирования свищей, при которых они проявляют себя на протяжении длительного периода времени, зачастую развиваются тяжелые формы изменений местного масштаба, что в частности заключается они в деформации анального канала, а также в виде рубцовых мышечных изменений и развития недостаточности анального сфинктера. Во многих случаях свищи прямой кишки приводят к развитию у больных пектеноза – заболевания, при котором процесс рубцевания стенок анального канала становится причиной его стриктуры, что, в свою очередь, определяет его органическое сужение.

Диагностирование

Определению диагноза в подавляющем большинстве случаев не сопутствуют какие-либо трудности. В частности в этом вопросе отталкиваются от жалоб пациента, визуального осмотра соответствующей области на предмет наличия свищевых ходов, пальпации (ректальное исследование, при котором производится пальцевое исследование прямой кишки с последующим выявлением свищевого хода, определяемого в этом процессе в качестве «провала» со стороны кишечной стенки).

Также проводится исследование с использованием специального зонда, при котором уточняется направление свища, а также область, в которой находится входное отверстие в рамках слизистой стенки прямой кишки. В любом случае проводятся пробы с применением красителей, за счет чего имеется возможность установления конкретного типа свища (полный, неполный свищ). Метод ректороманоскопии позволяет выявить в слизистой стенки кишки воспалительный процесс, а также актуальность сопутствующих опухолевых образований, геморроидальных трещин и узлов, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов для формирования свищей. Женщинам в обязательном порядке необходимо проведение гинекологического исследования, ориентированного на исключение свища влагалища.

Свищ прямой кишки: лечение

До тех пор, пока будут существовать определенного типа условия, обуславливающие возможность существования инфекции, существовать будет и актуальное хроническое воспаление, что, соответственно, определяет возможность создания предпосылок к формированию свищей прямой кишки. Учитывая это, всем пациентам с рассматриваемым диагнозом показано удаление свища прямой кишки. Следует отметить, что в данном случае удалению подлежит не только сам свищ, но и область воспаленной крипты. Учитывая особенности патологического процесса, оперативное вмешательство в нескольких возможных вариантах его реализации рассматривается как единственный эффективный вариант лечения.

На этапе ремиссии заболевания, а также на этапе рассмотренного выше закрытия свищевых ходов операция не проводится, потому как в этих случаях отмечается отсутствие четких визуальных ориентиров, за счет чего могут быть проведены здоровые ткани или свищ может быть иссечен нерадикально. Обострение парапроктита требует вскрытия абсцесса с сопутствующим устранением гнойного отделяемого. Больным назначаются физиотерапия и антибиотикотерапия, после чего, в рамках так называемого «холодного» периода течения патологического процесса (при открытии свища) производится соответствующее оперативное вмешательство.

Операция, свищ прямой кишки при которой удаляется в рамках такого периода, производится на основании определенных факторов. В частности учитывается область сосредоточения свищевого хода при учете его отношения в этом плане к наружному анальному сфинктеру, степень развития актуального рубцового процесса (в рамках области стенки прямой кишки, вдоль хода свища и области его внутреннего отверстия) и наличие/отсутствие инфильтратов и гнойных полостей, сосредотачиваемых при таком процессе в области параректальной клетчатки.

Наиболее распространенные варианты операций:

• рассечение к просвету прямой кишки;
• операция Габриэля (иссечение к просвету прямой кишки);
• иссечение к просвету прямой кишки при проведении вскрытия затеков и последующем их дренировании;
• иссечение в просвете прямой кишки при сопутствующем ушивании сфинктера;
• иссечение в сочетании с лигатурой;
• иссечение в сочетании с перемещением слизисто-мышечного лоскутка или слизистой отдела прямой кишки, обеспечивающее возможность удаления внутреннего свищевого отверстия.

В рамках послеоперационного периода не исключается возможность рецидивирования свища, а также развития недостаточности анального сфинктера. Недопущение перечисленных осложнений достигается за счет адекватной реализации мер хирургической терапии и в целом своевременностью оперативного вмешательства, правильность технической реализации манипуляций в процессе лечения, а также отсутствие погрешностей по части ведения послеоперационного ведения пациента.

При появлении симптомов, указывающих на возможное наличие свищей прямой кишки необходимо обратиться к проктологу.

Свищ — это отсутствующий в норме патологический ход в тканях, который представляет собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью. Свищ соединяет орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или между собой. Фистулы бывают двух типов: внешний свищ — соединяет внутреннюю полость с поверхностными покровами; внутренний свищ — соединяет между собой полые органы.

Свищ прямой кишки

Свищ прямой кишки — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Свищи прямой кишки могут быть различной этиологии, в частности посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки). В действительности речь идет о хроническом воспалительном процессе (хроническом парапроктите), непосредственно связанным с криптогенным происхождением свища прямой кишки.

Причины свища прямой кишки

По статистике примерно 95 % больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. По данным ГНЦК, больные острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки, около 30 % больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. Только 40 % больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально.

Примерно 50 % больным этой группы выполняют только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. Происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани — это уже свищевой ход. Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Симптомы свища прямой кишки

Морфологическому исследованию подвергается обычно операционный материал, который, как правило, представлен участком кожи с наружным свищевым отверстием и подлежащей клетчаткой со свищевым ходом. На поперечных разрезах диаметр хода колеблется от 1 до 5 мм, иногда по ходу свища выявляют расширения или разветвления. При микроскопическом исследовании обнаруживается, что стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтрацией.

Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тканью разной степени зрелости. В отдельных случаях отмечается частичная эпителизация просвета за счет наползания многослойного плоского эпителия с кожи в области наружного отверстия. Иногда среди воспалительного инфильтрата определяются гигантские клетки инородных тел, которые формируются главным образом вокруг небольших частиц, проникающих в свищевой ход из просвета прямой кишки.

Обычные симптомы свища прямой кишки — наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, выделения гноя, сукровицы, из-за чего больной вынужден носить прокладку, делать обмывания промежности или сидячие ванны 1-2 раза в день. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд. Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища может быть обострение воспаления в параректальной клетчатке. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, — это наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. Кровянистые выделения должны настораживать в отношении озлокачествления свища.

В периоды ремиссий боль для симптомов свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений, каковые имеют место в 60 % наблюдений, сильно нарушают качество жизни. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.

Осложнения свища прямой кишки

Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождающимися частыми обострениями воспалительного процесса, может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, могут возникнуть тяжелые местные изменения, обусловливающие значительную деформацию анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. Еще одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.

Лечение свища прямой кишки

Лечения свищей прямой кишки только хирургическое. При простых свищах операции технически сравнительно не сложные. Чем больше мышечных волокон «захватывается» свищом, тем сложнее является свищ по своему характеру и тем сложнее оперативное вмешательство. В любом случае единственным на сегодняшний день методом является оперативный, который позволяет радикально удалить весь свищевой ход и излечить больного от свища. Кроме того, во время операции свища желательно удаление сопутствующего геморроя, анальной трещины и других заболеваний, что позволяет за один раз избавить больного от всех или, по крайней мере, большинства проктологических заболеваний. Операция свища переносится сравнительно легко. После удаления даже сложных свищей болевой синдром не сильно выражен, в постельном режиме больные практически не нуждаются.

В послеоперационном периоде больной в течение нескольких часов находится под наблюдением медперсонала в дневном стационаре Центра до полной нормализации общего состояния. Через 4—8 часов проводится завершающий осмотр, меняется повязка, даются подробные рекомендации по активности, питанию, уходу за раной и больной отпускается домой. После операции обычно в течение нескольких дней больные принимают ненаркотические анальгетики (кетанов, кетарол, кетонал, залдиар в неинъекционной форме). Со следующих суток после операции больные дважды и более в день начинают принимать теплые (больше горячие) лежачие ванны, которые улучшают самочувствие и ускоряют заживление раны.

После ванны накладывается повязка с мазью левомиколь или пастеризан. Перед каждым стулом первые дни принимаются обезболивающие таблетки и слабительные (дюфалак, мукофальк и др.) что облегчает дефекацию. После стула больной принимает ванну с горячей водой. Полное заживление раны обычно происходит в сроки до 25 — 30 дней. При сложных свищах эти сроки удлиняются. Здесь работает принцип — лучше позже пусть заживет рана, но при этом — с минимальной травмой сфинктера. Это позволяет сохранить нормальный тонус сфинктера прямой кишки.

Вопросы и ответы

Вопрос: Добрый день. После операции по удалению острого паропрактита. Как сказал хирург открылся свищ. Попытался лечить народными методами. Принимал ванночки 1 ст. ложка морской соли на 1 ст. ложку соды и 5 л воды — сидеть 10 минут, а после вставлять свечку ультрапрокт. Гной по чуть-чуть все равно выходит. После 2 недель лечения при опорожнении выделяется кровь, но не всегда. Боли при опорожнении не испытываю кал выходит свободно, но иногда приходится посидеть, но стараюсь не тужится. Подскажите пожалуйсто в чем может быть причина, стоит ли продолжать такое лечение. И если вы знаете какие нибудь радикальные способы лечения свища напишите пожалуйста? Или кроме операции нет способов.

Ответ: Добрый день. Если у вас имеется часто рецидивирующий свищ прямой кишки, то консервативная терапия будет малоэффективна. Наиболее оптимальным и радикальным способом лечения для вас будет хирургия – иссечение свища. Сложность иссечения, послеоперационный период, возможный рецидив заболевания зависят от сложности анатомии свища.

Вопрос: Добрый день! Мне была проведена операция по иссечению транссфинктерного свища прямой кишки с лигатурой. Рана снаружи еще не зажила. Дома делаю ванночки, ставлю свечи с облепихой, к ране прикладываю мазь "Биопин". Хотелось бы узнать у вас, вот прошел почти месяц, а я до сих пор испытваю неприятные ощущения внутри. Такое может быть? Через какое время можно говорить о полном заживлении?

Ответ: Добрый день. Суть лигатурного метода как наверно вы уже знаете, в том что лигатура постепенно передавливая перемычку между свищем и просветом прямой кишки выводит свищ наружу и прорезывается. Поэтому первый критерий — отторжение лигатуры. Второе, даже после иссечения простых нипзких свищей средний срок заживления ран 1,5-2 мес. а при высоких свищаж итого больше. Так что все у вас идет похоже по плану.

Вопрос: Здравствуйте, у меня к вам большая просьба, подскажите пожалуйста? у меня в прямой кишке свищ. Врачи сказали нужна операция, подскажит, если ее не делать может перейти в рак?

Ответ: Добрый день. Риск длительно перехода в рак длительно существующего функционирующего свища (более 15 лет) — существует.

Вопрос: Здравствуйте! В июне этого года сделала операцию по иссечению свища прямой кишки, в течении 1,5 месяца все зажило, но потом с переодичностью раз в неделю постоянно восполялся первичный ход возле сфинкера, разрывало заживший шрам и через него вытекал гной. Неделю назад провели операцию по иссечению первичного хода, глубина разреза больше 1 см-воронкообразный. Процедуры: перекись, йод и левомиколь, но я вижу, что образовывается при заживлении корманчик, где собирается гной и болит. Как избежать образование карманчика, чтобы рана зажила чистой без образования гноя. Заранее спасибо за полный ответ!

Ответ: Операция это полдела. остальное — правильное ведение операционной раны, чтобы не было карманов углублений и прочих вещей. Вот и весь секрет, рана должна зажить плоским рубцом. А это позволяет ежедневное бужирование раны с разведением слипающейся слизистой. Второй возможный момент — неадекватной рассечение свища. И никакие мази не играют в этом никакой родли. То есть правильное выполнение операции плюс правильное ведение раневого канала с заживлением изнутри, благодаря бужированию.

Вопрос: У мужа свищ уже 6 лет 3 раза оперировали все ровно выбивает через 2-3 месяца! Подскажите, что делать? В промежутках прикладываем Ихтиол, чтобы гной вытягивал! Уже сил нету ни у мужа ходить с прокладками не у меня! А ему всего 52года!

Ответ: К сожалению, в силу определенных анатомических условий свищи прямой кишки могут быть очень сложной проблемой для лечения. К сожалению, при сложных свищах риск рецидивов остается велик на протяжении многих лет. В Вашем случае, речь идет вероятно как раз о таком случае. И связано это с тем, что у хирурга всегда существует дилемма: как убрать максимум поврежденных тканей, и, как не убрать ткани, без которых человек превратится в инвалида. И беда этого заболевания в том, что иногда поражены те ткани, убрав которые человек обречен на более тяжелый недуг — недержание. Это объясняет непрекращающийся поиск новых способов лечения. Ряд новых технологий уже используется за рубежом. М.б. начаты работы по внедрению этих способов у нас в стране, но пока нет сообщений. В любой области и в Москве существуют ведущие профильные проктологические отделения, клиники и институты. Я рекомендую, если Вы ищете решение проблемы, настаивайте, чтобы Ваш врач направил Вас в ведущие профильные клиники.