Medistok » Медицина » Тактика лечения холангита у детей

Острый холангит у детей возникает очень редко. Чаще у детей холангит вторичен, сначала ребенок болеет заболеванием стрептококковой этиологии, а параллельно возникает и протекает холангит, причем его сложно распознать и тяжело лечить. Он может нести тяжелое осложнение на печень (абсцедирование) — правосторонний плеврит, абсцесс легкого (здесь можно почитать об отеке легких у детей), панкреатит, перикардит, сепсис, перитонит. При неверном выборе методики лечения холангита осложняется гепаторенальным синдромом и токсической дистрофией печени. Первично хронический холангит может развиться в исход острого холангита. При хроническом холангите в скрытой форме под правым подреберьем при прощупывании болезненные ощущения отсутствуют или выращено слабо, повышается температура, озноб, наблюдается сильная слабость и иногда бывает кожный зуд, на фоне всего этого постепенно увеличивается печень. Исход при таком раскладе – вторичный билиарный цирроз печени.

У детей очень тяжело провести диагностику, а протекание болезни отличается особой тяжестью. У малышей с врождённым нарушением аутоиммунного процесса может перерасти в склерозирующую форму вышеуказанного заболевания.

Само определение заболевания холангита – это сильный воспалительный процесс желчных протоков, как вне печени, так и внутри нее. Заболевание бывает трех форм:
— хроническая;
— острая;
— склерозирующая.

Факторы, которые способствуют развитию холангита у детей:
— застой желчи;
— рубцы на внутренних поверхностях желчных протоков;
— скопление паразитов в желчных протоках;
— нарушение целостности оболочки желчного протока.

При застое движения желчи появляются условия, которые благоприятствуют развитию болезнетворных микробов. Причиной острого холангита может быть закупорка желчных протоков, лечение оказывается совершенно бесполезно, если не нормализуется движение желчи. При этом страдают и воспаляются:
— легкие;
— желчный пузырь;
— поджелудочная;
— ткани печени.

Лечат такую форму заболевания в хирургических отделениях больниц.
Причиной хронического холангита является осложнением острого холангита. Такой формой крайне редко болеют дети – это заболевание пожилых людей, как правило, имеющих заболевание желчекаменной болезнью. Если не проходить курсы лечения, то может спровоцировать цирроз печени, гепатит или хронический панкреатит. В методику лечения входит специальная диета для поддержания организма. К такой форме заболевания используют, как оперативное, так и консервативное лечение.
Причиной склерозирующего холангита уменьшение (сужение) просвета протоков со склеротическими образованиями и протекает без присоединения болезнетворных микробов. В исходе заболевания – цирроз печени (здесь можно почитать об опухоли печени у детей). Такая форма тоже редка у малышей, как правило, болеют люди после сорока лет. Живут такие пациенты не более десяти лет.
Лечение такой формы, только пересадка (трансплантация) печени.

Диагностика заболевания холангита у детей:
— назначение общего анализа крови;
— назначение биохимического анализа крови;
— изучение симптоматики заболевания;
— проведение дуоденального зондирования;
— проведение эндоскопической холангиографии.

Врач сразу назначает таким больным диету №5 и диета №5а. Если у маленького пациента излишний вес доктор, как правило, рекомендует моно диетные дни (на твороге, яблоках) и, ни в коем случае нельзя голодать. Необходимо следить и исключить запоры, употребляя в пищу свеклу, овощные соки, сухофрукты.

Холангит

Общая часть

Холангит — воспалительное заболевание вне- и внутрипечёночных желчных протоков, имеющее острое или хроническое рецидивирующее течение.

Клинически заболевание проявляется триадой симптомов: лихорадка, желтуха и боли в правом подреберье.

Лечение включает использование антибиотикотерапии, в тяжёлых случаях прибегают к срочной декомпрессии желчных путей.

    Эпидемиология холангита

Заболевание отмечается среди представителей всех рас, но так называемый азиатский холангит (рецидивирующий гнойный холангит) чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии.

Наиболее часто данная патология возникает среди взрослых, средний возраст возникновения холангита составляет 50-60 лет.

Заболевание встречается приблизительно с одинаковой частотой среди мужчин и женщин.

  • Классификация холангита
  • Острый холангит (начинается внезапно).
  • Катаральный.
  • Гнойный.
  • Дифтеретический.
  • Некротический.
  • Хронический холангит.
  • Это наиболее часто встречающаяся форма холангитов. Хронический холангит возникает после перенесенного острого, или развивается как хронический процесс с самого начала.

    • Латентный.
    • Рецидивирующий.
    • Длительно текущий септический.
    • Абсцедирующий.
    • Склерозирующий.

    Для склерозирующего холангита характерно разрастание соединительной ткани в стенках желчных протоков, что приводит к их деформации и сужению просвета. Склерозирующий холангит обычно сочетается с язвенным неспецифическим колитом, реже с болезнью Крона, васкулитом.

    • Коды по МКБ-10
    • K83.0 Холангит.
    • K80.3 Камни желчного протока с холангитом.

    Этиология и патогенез

    Двумя основными причинами развития холангита являются конкременты в общем желчном протоке и хирургические манипуляции на желчных путях.

    Другими возможными причинами обструкции желчных путей, что может привести к их инфицированию и развитию холангита являются:

    • Стриктуры.
    • Опухоли (опухолевые поражения желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого сосочка 12пк).
    • Кисты билиарного тракта (в том числе синдром Кароли — врожденные кисты желчных протоков).
    • Гепатолитиаз (наличие конкрементов в печёночных протоках — в 90% случаев это коричневые пигментные камни).
    Читайте также:  Сколько можно принимать бисептол

    Холангит развивается при сочетании холестаза с повышением давления в желчных путях и попадания бактериальной инфекции.

    Спектр бактериальной инфекции при холангите соответствует спектру кишечной микрофлоры (E.coli, Proteus vulgaris, Klebsiella, Enterococcus spp.).

    При гнойном холангите более чем у 90% пациентов в желчи выявляются одновременно несколько возбудителей, что сочетается с положительными результатами микробиологического исследования крови. Микроорганизмы либо попадают в желчные протоки в результате нарушения функции большого сосочка 12пк (после хирургических манипуляций на желчных путях — ЭРПХГ, сфинктеротомия, установка стентов либо заносятся в них гематогенным или лимфогенным путём).

    В некоторых случаях в развитии холангита может играть роль паразитарная инвазия.

    Хронический холангит возникает после перенесенного острого, или развивается как хронический процесс с самого начала.

    Клиника и осложнения

      Клиническая картина острого холангита

    Острый холангит начинается внезапно.

    Заболевании проявляется триадой симптомов (триада Шарко):

    • Появляется высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом (возникает приблизительно в 95% случаев). Лихорадка, как правило, имеет интермиттирующий характер, но у пожилых и иммуносупрессированных пациентов может быть субфебрильной.
    • Возникают сильные боли в правом подреберье. Боли могут иррадиировать в правую лопатку, плечо, правую половину шеи.
    • Отмечается желтуха (пожелтение склер и кожи — приблизительно в 80% случаев).

    При присоединении к триаде Шарко нарушения сознания и шока данный симптомокомплекс именуется пентадой Рейнолдса.

      Клиническая картина хронического холангита

    Проявления болезни обычно мало заметны. Пациенты жалуются на тупые боли, чувство распирания или сдавления в правом подреберье. Постепенно возникает слабость, утомляемость.

    При хроническом холангите обычно вслед за быстро проходящим приступом желчной колики возникает лёгкий озноб с повышением температуры тела до субфебрильных цифр.

    Может появиться пожелтение склер, реже кожных покровов, но желтуха возникает поздно.

    В пожилом и старческом возрасте клиническая картина несколько стерта, общее состояние в начале болезни не соответствует степени воспалительных изменений в стенках желчных протоков, что затрудняет диагностику.

    • Осложнения холангита
    • Острый билиарный септический шок.
    • Гнойный абсцесс печени.
    • Острая почечная недостаточность.

    Диагностика

    Наличие клинических признаков, входящих в триаду Шарко (боль в правом подреберье, повышение температуры тела с ознобом и желтуха), позволяет заподозрить холангит.

    • Цели диагностики
    • Определение причины развития холангита.
    • Выявление осложнений.
    • Методы диагностики
    • Сбор анамнеза и физикальное обследование

    При сборе анамнеза выявляют наличие жалоб, характерных для данного заболевания. Определяют наличие предрасполагающих факторов (желчнокаменная болезнь, проведение ЭРПХГ и других манипуляций на желчных путях, опухолевые заболевания — например, рак поджелудочной железы).

    Осмотр: может отмечаться пожелтение склер и кожи больного.

    Пальпация: отмечается болезненность и некоторая ригидность мышц в правом подреберье. Иногда обнаруживается гепатоспленомегалия. При хроническом холангите печень увеличивается во время обострений.

    В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, умеренное повышение СОЭ .

    Отмечаются биохимические признаки холестаза (повышение содержания билирубина , активности щелочной фосфатазы , ГГТП ). Реже наблюдается повышение сывороточных трансаминаз ( АСТ , АЛТ ) и α-амилазы (при обтурации камнем просвета Фатерова сосочка).

    Желчная культура положительна практически у всех пациентов с холангитом, в то время, как гемокультура является положительной у 50% пациентов.

    Приблизительно в 60% случаев высеивается множественная флора. К наиболее часто выявляемым микроорганизмам относят Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus species (аэробные организмы) и Bacteroides fragilis (анаэробные организмы).

    Основным визуализирующим методом диагностики является УЗИ, которое позволяет выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

    Также, как и УЗИ позволяет выявить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

    • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

    ЭРПХГ — комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование. При этом методе исследования, через эндоскоп, под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через катетер — рентгеноконтрастный раствор.

    Данный метод исследования используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке. ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, а также в ходе данной процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока посредством папиллосфинктеротоми.

    Однако этот метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

    Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ).

    Этот новый неинвазивный метод (в отличие от ЭРПХГ) исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки. Область применения МРПХГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся нерасшифрованными при ЭРПХГ.

    МРПХГ достаточно широко используется для выявления камней в крупных желчных протоках, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках.

    Чрескожная чреспечёночная холангиография.

    Диагностическая манипуляция при которой рентгеноконтрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени. На полученных после введения контрастного вещества рентгенограммах хорошо видна структура желчевыводящих путей.

    Пункцию лучше осуществлять под контролем ультразвукового или компьютерно-томографического исследования. В случае необходимости в иглу вводят проводник, по которому после извлечения иглы в желчный ход продвигают катетер для рентгеноконтрастного исследования или дренирования желчных путей. После удаления иглы из печени возможно истечение желчи за счет желчной гипертензии с развитием желчного перитонита, поэтому чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют чаще непосредственно перед операцией.

    Читайте также:  Боли в низу левого бока у женщин

    Диагноз ставится на основании характерных симптомов. Следует учитывать, что холангит чаще возникает у лиц, в анамнезе которых есть указание на другую патологию желчных путей (например, желчнокаменная болезнь) или перенесенные операции на них.

    Вспомогательную роль оказывают лабораторные данные: повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах.

    Для визуализации изменений в желчных путях (расширение желчных путей, наличие конкрементов) используют УЗИ, КТ, ЭРПХГ, МРПХГ и чрескожную чреспечёночную холангиографию.

    Лечение

    При тяжёлом течении холангита показаны меры, направленные на декомпрессию желчных путей. За исключением тяжёлого течения холангита лечение, как правило, консервативное и заключается в назначении антибиотиков (внутривенно) и коррекции водно-электролитных нарушений.

    В связи с тем, что заболевание может протекать тяжело и приводить к летальному исходу, то лечение холангита следует проводить в условиях хирургического отделения стационара.

    • Цели лечения
    • Купирование острого состояния.
    • Удаление (по возможности) факторов, способствующих развитию холангита.
    • Предупреждение развития осложнений.
    • Задачи лечения
    • Создание функционального покоя (постельный режим, голод).
    • Назначение препаратов с целью дезинтоксикации (инфузия жидкости и электролитов, плазмаферез).
    • Назначение препаратов, оказывающих патогенетическое и этиотропное действие (обезболивающие средства, антибиотикотерапия).
    • Декомпрессия желчных путей.
    • Методы лечения
    • Диетотерапия

    В острой стадии заболевания показан голод и покой. Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях желчных путей .

      Медикаментозное лечение

    В условиях желчной гипертензии при холангите самостоятельное значение лекарственной терапии относительно невелико. Её целесообразно рассматривать лишь как интенсивную кратковременную подготовку пациента к срочной декомпрессии желчных протоков. При угрожаемом состоянии интенсивную терапию следует сочетать с немедленной декомпрессией.

    Скополамин в/в или в/м 20 мг 4р/сут или метамизол натрия ( Анальгин , Баралгин М ) в/в или в/м 2,5 г 4р/сут или пентазоцин в/в или в/м 30 мг 4 р/сут или петидин в/в — 25-150 мг/сут.

    Включает в себя назначение цефалоспоринов, а также уреидопенициллинов, которые при необходимости назначают с аминогликазидами.

    Цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим пор.д/ин. ) в/м 2 г 2р/сут или цефтриаксон ( Роцефин , Цефтриаксон пор.д/ин. ) в/м 2г 2р/сут + пиперациллин внутрь или в/м 100-300 мг/кг/сут или азлоциллин внутрь или в/м 12-15 г/сут +/- тобрамицин в/м 3-5 мг/кг/сут или метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь 1,5 г/сут (при наличии анаэробной микрофлоры).

  • Противопаразитарные средства (при паразитарном холангите).
    • При аскаридозе: мебендазол ( Вермокс , Мебендазол табл. ) внутрь 100 мг 2 р/сут 3 дня или левамизол ( Декарис ) внутрь 150 мг однократно.
    • При клонорхозе: празиквантел ( Бильтрицид ) внутрь 25 мг/кг 3 р/сут 3 дня.
    • При описторхозе: празиквантел ( Бильтрицид ) внутрь 25 мг/кг 3 р/сут 3 дня.
    • Фасциолез: Битионал внутрь 1 г 3 р/сут 14 дней.
    • Дезинтоксикационная терапия.
    • С целью дезинтоксикации назначают внутривенную инфузионную терапию.

      Реополиглюкин с Глюкозой 400 мл/сут или Гемодез 200 мл/сут или 10-20% Раствор альбумина 100 мл/сут.

        Хирургические методы лечения

      Необходимо проведение срочной декомпрессии желчных протоков. Под декомпрессией понимают оперативное вмешательство, направленное на создание условий для нормального оттока желчи путем наружного или внутреннего дренирования желчных протоков. Хирургическое лечение применяется также с целью удаления желчных конкрементов, как одной из основных причин развития холангита.

      Методы декомпрессии желчных путей:

      • Эндоскопическая папилосфинктеротомия.
      • Введение эндопротеза в общий желчный проток.
      • Чрескожно-чреспечёночная холангиостомия.

      После проведения оперативного вмешательста по поводу хронического холангита целесообразно повторять курсы антибактериальной терапии и проводить тюбажи с желчегонной целью.

        Тактика лечения

      Тактика ведения больных холангитом представляет значительные трудности, которые обусловлены наличием гнойного процесса, механической желтухи и острого деструктивного холецистита. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения, однако больные с механической желтухой не переносят длительных и травматичных оперативных вмешательств.

      Поэтому в первую очередь целесообразно обеспечить адекватный отток желчи, что одновременно уменьшает клинические проявления холангита, интоксикацию.

      Вторым этапом выполняют радикальное вмешательство, направленное на ликвидацию причины возникновения холангита.

      С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает.

        Дальнейшее ведение больных

      Всем больным с холангитом, в том числе и после операций, рекомендуется диетотерапия, из которой исключаются острые и жирные блюда, копчености, пряности. Пища должна содержать много витаминов, растительные жиры.

      Показано санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля.

      Холангит – это заболевание, которое возникает из-за воспаления желчных протоков печени, сопровождается болевым и диспепсическим синдромом. Симптоматика встречается и у взрослых, и у детей.

      Причины холангита у детей и взрослых

      Причины заболевания напрямую зависят от его типологии. Так, выделяют три формы болезни: острую, хроническую и склерозирующую.

      В первом случае заболевание развивается под воздействием различных бактерий и одноклеточных паразитов, которые проникают в желчные пути из просвета кишечника и желчного пузыря. В редких случаях микроорганизмы могут туда проникнуть с током лимфы или крови из других частей человеческого организма. Холангит вызывают такие паразиты, как энтерококки, кишечная палочка, клебсиеллы, бактероиды, шистосомы, лямблии, энтеробактерии и описторхии. Практически во всех случаях холангит возникает на фоне уже имеющихся нарушений оттока желчи при желчнокаменной болезни, опухолях печени, холецистите, аскаридозе и других. Таким образом, застой желчи только увеличивает вероятность колонизации желчевыводящих путей вредными микроорганизмами из просвета ЖКТ, что и является причиной острого типа болезни. Острый холангит у детей встречается редко, но если все же случается, то сопровождается тяжелой симптоматикой и с трудом диагностируется.

      Читайте также:  Кеторол внутримышечно дозировка

      Хронический холангит становится результатом перенесенной острой формы этого заболевания, хотя также может развиться как хроническая патология у больных с частыми приступами панкреатита, холецистита, гастродуоденита и так далее. Встречается хронический холангит чаще всего у людей пожилого возраста.

      Склерозирующий холангит у детей и взрослых встречается довольно редко. Он представляет собой аутоиммунное заболевание, характеризующееся медленным длительным воспалением в желчных протоках. Со временем этот процесс приводит к закрытию их просвета и появлению цирроза печени. Данная форма холангита часто сопровождается болезнью Крона, язвенным колитом, тиреоидитом Риделя и некоторыми другими заболеваниями.

      Виды холангита

      Помимо основных видов заболевания (острый, склерозирующий и хронический холангит), различают его подвиды. Острый холангит подразделяется на:

      • Катаральный: когда отекает слизистая поверхность желчных протоков. Данная разновидность может перейти в хроническое воспаление при отсутствии должного лечения холангита, что в дальнейшем может привести к рубцовому сужению протоков;
      • Гнойный: заполнение желчных протоков гноем, смешанным с желчью. Эта форма распространяется часто на печень и желчный пузырь, разнося, таким образом, воспаление по всем органам человека;
      • Дифтеритический: процесс изъязвления слизистой оболочки желчных путей, после чего происходит ее отмирание;
      • Некротический холангит. Развивается в том случае, если в желудочные протоки попали агрессивные ферменты поджелудочной железы. Впоследствии развивается некроз участков слизистой желчных путей.

      В свою очередь, хронический холангит может быть скрытым, рецидивирующим, абсцедирующим и септическим.

      Симптомы холангита

      Как правило, симптомы холангита острой формы начинаются внезапно и остро, сопровождаются ознобом с повышением температуры тела до 40 градусов, появлением болей разной интенсивности в области правого подреберья. Болевые ощущения могут отдавать в сторону плеча и шеи, правую лопатку. Характерными признаками являются общая слабость, головные боли, тошнота, рвота, потеря аппетита, что говорит о нарастающей интоксикации организма.

      Спустя некоторое время симптомы холангита дополняются желтухой, которая заметна визуально по пожелтению склер и кожного покрова. Больной ощущает кожный зуд, усиливающийся по ночам, что нарушает нормальный сон.

      Хроническая форма заболевания развивается постепенно, давая о себе знать малозаметными признаками. Вначале появляются слабые тупые боли в правом подреберье, которые сопровождаются дискомфортом и чувством распирания в верхних отделах живота. Также наблюдается желтушный синдром, но он проявляется намного позже, чем при остром холангите. Незначительное повышение температуры тела, повышенная утомляемость и общая слабость лишь отчасти свидетельствуют о воспалительных процессах в организме.

      Склерозирующая форма болезни встречается крайне редко и мало чем отличается от двух других, описанных выше. Иногда холангит может осложняться появлением множественных абсцессов печени, а также сепсиса, гепатита, холецистопанкреатита, билиарного цирроза печени и других заболеваний.

      Диагностика холангита

      Врач ставит соответствующий диагноз на основе клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В частности применяются следующие методы диагностики:

      • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
      • эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
      • компьютерная томография;
      • магнитно-резонансная томография органов брюшной полости;
      • общий анализ крови;
      • биохимический анализ крови;
      • исследование кала на наличие яиц гельминтов.

      Лечение холангита

      Лечение холангита заключается, прежде всего, в срочной госпитализации больного. В стационаре используют консервативное и/или хирургическое лечение, которое определяется в зависимости от тяжести заболевания, состояния пациента, наличия или отсутствия закупорки желчевыводящих путей.

      Консервативное лечение холангита основано на голодании в течение первых суток заболевания, после чего пациент переходит на специальную щадящую диету. Чтобы подавить жизнедеятельность патогенных микроорганизмов, используют различные антибиотики. Также показаны препараты типа анальгетиков и спазмолитиков для устранения болей. Если интоксикация выражена явно, необходимо внутривенное вливание глюкозо-солевых растворов.

      В случаях развития заболевания вследствие паразитной инвазии применяют противогельминтные средства. Чтобы защитить печень при застое желчи необходимо использование лекарств из группы гепатопротекторов.

      Иногда прибегают к хирургическому вмешательству, которое предполагает такие методы:

      • чрескожная чреспеченочная холангиостомия;
      • эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
      • лапароскопическая холецистэктомия.

      Для предотвращения развития холангита рекомендуется своевременно диагностировать и лечить хронические болезни ЖКТ, протозойные заболевания и глистные инвазии.

      Обратите внимание

      Эссенциале состав препарата

      Содержание1 Препарат «Эссенциале форте»: состав и форма выпуска2 Фармакологически свойства «Эссенциале»3 Показания к применению4 Как ...

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

      Adblock detector