Туберкулез кожи – тяжелое инфекционное заболевание, имеющее длительное течение с частыми рецидивами, обусловленное заселением кожи и подкожной клетчатки микобактериями туберкулеза. Симптомы этого состояния крайне разнообразны, по этой причине некоторые исследователи считают, что микобактерии являются причиной целой группы дерматологических патологий. Диагностика включает в себя дерматологический осмотр, определение наличия антител к возбудителю туберкулеза в крови, исследование отделяемого кожных поражений. Лечение проводится традиционными противотуберкулезными препаратами, а также поддерживающими и иммуностимулирующими средствами.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез кожи – крайне разноплановая по своим проявлениям, течению и прогнозу патология, вызванная микобактериями, которые проникают в кожу из внешней среды или уже существующих очагов в других органах. Различные формы туберкулеза (легких, костей, кожи) знакомы человеку с древнейших времен. Однако о причинах этого заболевания было известно мало, пока в 1882 году Роберт Кох не открыл микобактерии туберкулеза, а потом и выделил из них белок туберкулин, использующийся для диагностики этой патологии и поныне. Вскоре после работ Р. Коха начался взрывоподобный прогресс в вопросах изучения туберкулеза, его диагностики и лечения.

Туберкулез кожи в меньшей степени, чем легочная форма заболевания, является социальной проблемой современности. Хотя в ряде стран отмечается медленный рост распространенности этой патологии. Основная проблема заключается еще и в том, что далеко не каждый врач-дерматолог может своевременно и правильно диагностировать туберкулез кожи. Этому способствует медленное развитие проявлений и их значительная вариабельность – большинству больных диагноз ставится не ранее, чем через 4-5 лет после начала заболевания. Поздняя диагностика накладывает свой отпечаток и на лечение, которое становится длительным, сложным и имеет спорные и изменчивые результаты.

Причины

Причиной любого туберкулезного поражения являются микобактерии — Mycobacterium tuberculosis, имеющие несколько подвидов. Вызывать туберкулез кожи при этом способны человеческая, бычья и (по некоторым данным) птичья разновидности возбудителя. Заболевание встречается реже относительно других форм туберкулезного поражения, так как кожа здорового человека представляет собой неблагоприятную для развития микобактерий среду. Точно неизвестно, почему именно возбудитель оказывается способным колонизировать кожу и подкожную клетчатку – предполагается влияние эндокринных, иммунологических и других нарушений. Подмечено, что снижение или отсутствие инсоляции (воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей солнечного света) резко повышает риск развития туберкулеза кожи.

Попадать в ткани кожи микобактерии могут многими путями, все они делятся на эндогенный и экзогенный способы заражения. Для развития туберкулеза кожи эндогенного характера необходимо наличие инфекционного процесса в других органах – легких, костях, кишечнике. В этом случае возбудитель может гемато- или лимфогенным путем проникать в кожу и вызывать заболевание. При экзогенном способе заражения микобактерии попадают на кожу из внешней среды – такой путь считается намного более редким. В основном, от экзогенного туберкулеза кожи страдают мясники, ветеринары, иногда – врачи-фтизиатры.

Патогенез

После попадания микобактерий в ткани кожи начинается их размножение с развитием характерного гранулематозного воспаления. Глубина расположения очагов, их размер, количество, локализация при туберкулезе кожи очень сильно варьируют при различных формах заболевания. В некоторых случаях основную роль в патогенезе заболевания играет аллергический компонент, в таком случае говорят о наличии гиперергического туберкулеза кожи. Как правило, подобная форма отличается обилием неспецифических проявлений, характерных для аллергических и аутоиммунных васкулитов. Аллергический компонент в большей или меньшей степени выражен почти в трети всех случаев туберкулеза кожи.

Симптомы туберкулеза кожи

Существует множество клинических форм туберкулеза кожи, которые очень сильно различаются между собой. Это дает повод некоторым специалистам утверждать, что микобактерии вызывают не одну патологию разных типов, а несколько различных заболеваний. Такое множество форм дополнительно затрудняет диагностику данного состояния.

Первичный туберкулез кожи (туберкулезный шанкр) – наиболее часто встречается у детей, имеет экзогенную природу заражения. Характеризуется развитием на коже папулы красновато-коричневого цвета примерно через 3-5 недель после попадания возбудителя в ткани. Со временем папула изъязвляется, однако остается такой же безболезненной. После формирования поверхностной язвы возникает регионарный лимфаденит, сохраняющийся примерно на протяжении месяца. Затем наступает этап разрешения и заживления, однако возможны и осложнения в виде диссеминированного туберкулеза кожи или вторичной инфекции.

Острый милиарный туберкулез кожи – такая форма имеет эндогенную природу и возникает преимущественно у больных с тяжелыми формами диссеминированного туберкулеза, при которых возбудитель распространяется по организму гематогенным путем. Симптомы такого поражения – развитие на туловище и конечностях симметричных высыпаний в виде мелких красновато-бурых узелков, везикул, папул.

Туберкулезная волчанка – самая распространенная форма туберкулеза кожи. Этот тип поражения характеризуется развитием нескольких бугорков (люпом) диаметром 2-3 миллиметра, они располагаются в дерме и покрыты (при отсутствии изъязвлений) эпидермисом. Излюбленная локализация образований – лицо, кожа ушных раковин, шеи, но иногда может поражаться и туловище, а также слизистые оболочки рта и носа. Люпомы безболезненны, имеют мягкую консистенцию, при надавливании предметным стеклом приобретают желтую окраску. Со временем они могут разрешаться, оставляя после себя рубцовую ткань или же стать причиной длительно незаживающих язв. Такой тип туберкулеза кожи имеет длительное рецидивирующее течение с обострениями в холодное время года, в некоторых случаях люпомы могут срастаться между собой, формируя плоские поражения.

Колликвативный туберкулез кожи (скрофулодерма) – эта форма относится к эндогенным типам заболевания и в основном поражает детей, имеющих туберкулезное поражение лимфатических узлов. Кожа в проекции пораженных узлов (в основном это шея, нижняя челюсть, подмышки) приобретает сначала синюшный оттенок, затем на ее поверхности формируется несколько язв с обилием некротизированной ткани. Как правило, язвы безболезненны, но после своего заживления они оставляют выраженные шрамы.

Бородавчатый туберкулез кожи – является экзогенной формой патологии, в основном им страдают мясники, патологоанатомы, ветеринары и другие лица, которые имеют контакт с зараженным материалом. Практически всегда поражается кожа рук, кистей и пальцев. Начинается заболевание с формирования мелких высыпаний, окруженных воспалительной каймой. Вскоре после этого они начинают разрастаться и сливаться между собой, формируя один крупный очаг поражения. Заболевание может длиться на протяжении многих месяцев, при разрешении очага образуются заметные рубцы и шрамы.

Милиарно-язвенный туберкулез кожи – это довольно редкая форма патологии, которая возникает у сильно ослабленных больных на фоне туберкулезного поражения легких, почек или кишечника. При этом заражение кожи происходит при попадании на нее биологических жидкостей (мочи, слюны, мокроты), содержащих большое количество микобактерий. По этой причине в основном поражаются участки кожных покровов, окружающих рот, анальное отверстие, половые органы. Сначала развиваются мелкие бугорки красного цвета, которые быстро изъязвляются, сливаются между собой и формируя сплошные очаги поражения.

Папулонекротический туберкулез кожи – форма заболевания, характеризующаяся сильно развитым аллергическим компонентом и васкулитом, в основном поражает подростков. Его проявлениями являются развитие эритемы на разгибательных поверхностях кожи конечностей и ягодицах, после чего, в центре покраснения появляется небольшая язвочка. После ее разрешения остается четкий рубец с ровными краями.

Уплотненный туберкулез кожи (эритема Базена) – так же, как и в предыдущем случае, в патогенезе заболевания значительную роль играют аллергические процессы и гиподермальный васкулит. В основном поражает молодых девушек, развивается на коже голеней. Имеет вид нескольких глубоко расположенных узлов плотной консистенции, диаметром 1-5 сантиметров. Иногда они могут изъязвляться, кроме того, нередко узлы становятся причиной регионарного лимфаденита.

Во фтизиатрии существует также еще множество более редких форм туберкулеза кожи – индуративная, лихеноидная и ряд других. Но подавляющее большинство из них является осложнением туберкулезного поражения внутренних органов.

Диагностика

В современной дерматологии диагностика туберкулеза кожи представляет собой значительную проблему по причине большого количества форм заболевания и, как следствие, разнообразия симптомов. Для выявления данной патологии используют дерматологический осмотр, определение антител к туберкулезу в крови и наличия микобактерий в очагах поражения кожи. При осмотре обращают внимание на внешний вид больного, характер высыпаний, длительность их развития и другие факторы. Однако даже присутствие подозрительных образований на кожных покровах не дает полной уверенности в наличии туберкулеза кожи.

Определение титра антител к бактериям туберкулеза является быстрым и эффективным методом диагностики, однако в ряде случаев и он может давать ошибочные результаты. Например, ложноположительные результаты может дать недавняя вакцинация БЦЖ, а ложноотрицательные часто бывают у ослабленных больных или же лиц, которые имеют экзогенные формы туберкулеза кожи. Намного более надежным методом является определение наличия микобактерий в отделяемом язв или пунктате из папул или бугорков. Сегодня для этого используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которая позволяет за считанные часы выявить даже мельчайшие количества ДНК возбудителя в исследуемом материале. Также информативны тесты in vitro на туберкулез.

Лечение туберкулеза кожи

Терапия туберкулеза кожи включает в себя все стандартные мероприятия и препараты, которые используются при иных формах туберкулезного поражения. В первую очередь, это противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин, ПАСК, канамицин), дозировка которых рассчитывается врачом индивидуально. Для уменьшения побочных эффектов от их применения дополнительно назначают препараты кальция, витамины группы В, витамин Е и другие поддерживающие препараты. Учитывая тот факт, что в развитии туберкулеза кожи немаловажную роль играет снижение активности иммунитета, целесообразно назначение иммуностимулирующих средств.

Для лечения туберкулеза кожи используют также физиотерапевтические мероприятия. Особенно полезно применение ультрафиолетового облучения кожи, которое значительно ускоряет выздоровление больного и снижает вероятность осложнений. Среди других методов физиотерапии при туберкулезе кожи часто применяют электрофорез. Важно в целом усиливать сопротивляемость организма инфекции, что достигается правильным ил лечебным питанием, улучшением условий жизни, избавлением от вредных привычек.

Прогноз и профилактика

При наличии туберкулеза кожи экзогенного происхождения прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. Рецидивы могут наблюдаться только при нарушении плана лечения или же (в редких случаях) заражении лекарственно-устойчивой формой микобактерии. При эндогенных формах заболевания прогноз во многом зависит от характера поражения внутренних органов, состояния иммунитета, возраста и ряда других показателей.

Профилактика туберкулеза кожи среди лиц, имеющих риск контакта с зараженными материалами, сводится к выполнению правил техники безопасности (использование перчаток, очков, масок). Если имеется туберкулезное поражение легких или других внутренних органов, то лучшей профилактикой поражения кожи будет разумная терапия основного заболевания.

Туберкулез кожи — это одна из форм хронического внелегочного туберкулеза, которая может возникать или как самостоятельное заболевание, или сопровождать общую туберкулезную инфекцию.

Наиболее частыми видами туберкулеза кожи являются:

• Гнойно-язвенный туберкулез кожи.

• Туберкулезные гуммы кожи.

• Язвенный туберкулез кожи.

• Обыкновенная (туберкулезная) волчанка.

• Папилломатозный туберкулез кожи.

Ниже мы рассмотрим каждый вид данного заболевания более подробно.

Гнойно-язвенный туберкулез кожи

Это поражение представляет собой самую слабую форму кожного туберкулеза. Оно встречается столь же часто, как и туберкулезные гуммы. Заболевание обнаруживается появлением пустул, напоминающих обыкновенные импетигинозные гнойники, то есть маленьких скоплений гноя в кожице и сосочках, более глубоких, однако, чем при импетиго; вскоре на месте пустул образуются желтоватые корки, под которыми находятся кругловатые изъязвления. Последние более глубоки и более упорны, чем обычные и импетигинозные изъязвления.

Пустулы появляются на лице и на шее, реже – на конечностях, где они локализуются на плече, а также на ягодицах и бедрах. Они всегда изолированы и никогда не бывают скученными. Поражение нередко существует одновременно с другими туберкулезными изменениями кожи, в особенности с гуммами, а иногда с узелками волчанки. Зато при этом не бывает туберкулезных поражений внутренних органов, и общее состояние молодых субъектов обыкновенно остается удовлетворительным.

Гнойно-язвенный туберкулез кожи можно смешать с простой формой импетиго и некоторыми язвенно-корковыми поражениями, наступающими либо при наследственном, либо при приобретенном сифилисе. Сифилитические поражения бывают гораздо глубже и гораздо более стойкими. Сомнение может быть устранено эффектом специфического лечения.

Туберкулезные гуммы кожи

Гуммы кожи имеют вначале вид маленьких узловатостей на коже или в подкожной клетчатке, скорее заметных на ощупь, чем для глаза: кожа на них имеет красный или багровый цвет. Они торпидны, безболезненны или только слегка чувствительны при давлении; увеличиваясь в объеме, они распространяются по плоскости и могут соединяться в бляшки значительного протяжения; затем они размягчаются, становятся зыблющимися и вскрываются одним или несколькими отверстиями, из которых сочится серозный, иногда кровянистый гной со свертками, засыхающий в буроватые, неплотно пристающие корки; последние легко отделяются при последовательном нагноении. Отверстие бывает то более узким, чем дно язвы, которая может вступить в сообщение с полостями соседних гумм, то кожа изъязвляется на всей поверхности гуммы, образуя широкую и глубокую язву неправильной формы с кровянистым дном, покрытым разращениями.

Туберкулезные гуммы кожи локализуются главным образом на лице перед ушными раковинами и на шее под нижней челюстью. Чаще всего они ограничиваются очень небольшим участком, иногда же занимают большую поверхность. Течение их бывает медленным: если они изъязвляются, то рубцевание тянется очень долго. Рубец имеет бледно-фиолетовый цвет и неправильный сборчатый вид; он долгое время сохраняет свою фиолетовую окраску.

Гуммы представляют 3 фазы развития: уплотнение; размягчение; рассасывание. В двух первых фазах при микроскопическом исследовании находят характерные туберкулезные фолликулы с гигантскими эпителиоидными и эмбриональными клетками, а также облитерированные сосуды. Гумма постепенно увеличивается и быстро подвергается творожистому перерождению и некробиозу. Эти признаки отличают ее от сифиломы, которая имеет более резкие границы, обнаруживает большую склонность к осумковыванию и местами подвергается фиброзному перерождению.

При микроскопическом исследовании иногда находят скудное количество бактерий скорее в стенках гуммозной полости, чем в казеозном и размягченном содержимом ее.

Туберкулезные гуммы кожи следует отличать от сифилитических гуммозных новообразований (сифилом). В периоде уплотнения постановка диагноза возможна только благодаря существованию других явлений сифилиса или туберкулеза. В периоде размягчения диагноз представляет меньше затруднений: туберкулезная гумма вскоре вскрывается. Сифилитическое гуммозное новообразование протекает медленнее и может даже рассосаться под влиянием специфической терапии. В периоде изъязвления распознавание также легко: сифилитическая язва имеет более круглые очертания, чем туберкулезная, края ее тверды и круто обрезаны, дно покрыто сероватым ложно-перепончатым налетом или толстыми слоистыми зеленоватыми корками и, наконец, язва окружена медно-красным венчиком. Рубцы от туберкулезных гумм имеют неправильный вид и фиолетовый цвет; рубцы от сифилиса пигментированы и бывают круглой и правильной формы.

Туберкулезные гуммы кожи можно смешать еще с узлами при узловатой эритеме, но эти узлы более многочисленны, никогда не размягчаются и локализуются только на конечностях.

Фибромы, в противоположность гуммам, всегда остаются твердыми; саркомы сопровождаются стреляющими болями, которых не бывает при гуммах; кроме того, они изъязвляются вследствие прогрессирующего поражения кожи, а не вследствие размягчения.

Язвенный туберкулез кожи

Это поражение может развиться двояким образом:

1) Оно может наступить после случайной прививки. Подобные случаи наблюдались у больничных работников, которые ранили себя осколками плевальниц, или же прививали себе инфекцию из-за соприкосновения с больным или другими зараженными предметами;

2) поражение может появиться у больных легочным или кишечным туберкулезом, и происходит тогда от самозаражения бактериями, содержащимися в мокроте или в фекальных массах, причем никакой ссадины может не быть вовсе. Это – самый частый способ заражения. Существование подобного способа объясняет, почему так часто встречаются туберкулезные изъязвления на губах, у ноздрей и вокруг ануса.

Язвенный туберкулез кожи можно встретить также на половых губах, где он вторичным образом развивается при туберкулезе придатков матки, и на половом члене, где она развивается после туберкулеза мочеполовой сферы. В таких случаях заражение наступает вследствие соприкосновения с секретами половых органов или с мочой, содержащей туберкулезные бактерии. Туберкулезные изъязвления могут развиваться также на лице, на верхних конечностях, а также на нижних (редко).

В некоторых случаях, когда начало изъязвления не ускользает от внимания, можно наблюдать на зараженном месте образование маленького узелка, который становится буроватым, изъязвляется и выделяет небольшое количество творожистого гноя. Получается язва, которая постоянно увеличивается вследствие образования новых узелков, размягчающихся и изъязвляющихся в свою очередь. В большинстве случаев, когда больной обращается за врачебной помощью, язва уже успела образоваться. Обычно она имеет небольшие размеры (1-2 сантиметра в диаметре). Если она локализуется на нижней губе или на анусе, то она может быть еще меньше; на конечностях ее размеры могут быть более значительными. Поражение слабо распространяется в глубину, и основание не бывает ни инфильтрированным, ни уплотненным. Форма его – неправильная, узорчатая. Круто обрезанные и не подрытые, как при изъязвившихся гуммах, края его имеют красноватый или фиолетовый цвет. Дно язвы зернисто, покрыто бледными, мягкими безжизненными грануляциями, бывает усеяно милиарными бугорками желтоватого цвета, величиной в булавочную головку; эти бугорки встречаются в различном числе, бывают то твердыми, то мягкими и творожисто перерождаются. В редких случаях язвы покрываются мягкой, неплотно сидящей коркой. Они становятся болезненными при давлении и перемещении пораженной области. На губах они стесняют прием пищи; на анусе они делают дефекацию весьма тягостной и вызывают тенезмы.

Обычно изъязвление бывает одиночным в одном и том же участке, но отличается различными свойствами, смотря по своей локализации. На нижней губе может находиться несколько изъязвлении по средней линии и на боковых частях. На верхней губе изъязвление занимает свободный край и сохраняет незначительную величину, или же может распространиться до крыла носа. В области ануса оно иногда бывает довольно широким и переходит на слизистую оболочку прямой кишки.

Язвенный туберкулез кожи сопровождается поражением паховых желез, если изъязвление находится в области ануса, или же шейных желез, если изъязвлены губы. Железы обычно не подвергаются нагноению в том случае, когда поражение кожи бывает вторичным после туберкулеза внутренних органов; если же заражение состоялось у здорового субъекта, то лимфатические железы быстро опухают, подвергаются творожистому перерождению и вскрываются наружу. Поражение кожи может даже послужить источником развития общего туберкулеза.

Существуют две патологоанатомические разновидности язвенного туберкулеза кожи. При первой из них узелки содержат главным образом эмбриональные скопления и весьма небольшое количество гигантских клеток; они быстро подвергаются творожистому перерождению. Промежуточная ткань также творожисто перерождается, сосуды облитерируются, и изъязвление расширяется на краях. При второй разновидности в коже находят вполне сформированные бугорки, но разлитого воспаления промежуточной ткани не бывает; ткань дермы вокруг бугорков подвергается медленному некробиозу, оканчивающемуся изъязвлением.

При микроскопическом исследовании иногда находят небольшое количество бактерий в жидкости, плавающей на поверхности изъязвления, и в особенности в узелках.

Язвенный туберкулез кожи легко отличить от изъязвленной волчанки, которая локализуется преимущественно на лице и при которой вокруг главного очага образуются маленькие туберкулезные узелки, отличающиеся своим цветом сахарной карамели; кроме того при этой форме волчанки наступает более или менее обширная инфильтрация.

Туберкулез кожи далее легко отличить от твердого шанкра, характеризующегося плотным основанием, не имеющего склонности распространяться. Слизистые бляшки бывают многочисленными и поверхностными. Третичные сифилитические изъязвления достигают иногда весьма обширных размеров и местами рубцуются, тогда как на других местах процесс идет вперед; рубцы бывают гладкими и пигментированными. Дно сифилитического изъязвления не усеяно желтоватыми узелками, а покрыто иногда плотной, зеленоватой и слоистой коркой; вокруг изъязвления кожа инфильтрирована и имеет медно-красный цвет. В сомнительном случае бактериологическое исследование открывает присутствие бактерий при туберкулезных изъязвлениях.

Мягкий шанкр отличается подрытыми краями, гноящейся поверхностью, лишенной желтоватых узелков, и часто сопровождающим его гнойным бубоном.

Эпителиома характеризуется фунгозной, болезненной, легко кровоточащей язвой красного цвета; края ее тверды и выступают над окружающим уровнем.

Обыкновенная (туберкулезная) волчанка

Обыкновенная волчанка характеризуется появлением маленьких бугорков или мелких поверхностных узелков, сидящих в коже и покрытых кожицей, сквозь которую они просвечивают. Эти узелки, или бугорки, образуют более или менее значительные возвышения на коже, смотря по тому, сидят ли они глубоко или поверхностно. Они имеют круглую форму и по величине не превышают булавочной головки или просяного зерна. Они прозрачны и рыхлы и имеют бледно-красный или желтовато-красный цвет (цвет сахарной карамели). Они легко могут быть разорваны. При скучивании они производят на ощупь впечатление чего-то мягкого. Ткань этих узелков очень богата сосудами, так что при разрыве она легко кровоточит. Иногда обилие сосудов достигает здесь почти такой же степени, как в родимом пятне. Эти узелки не вызывают самопроизвольных болей, но чувствительны иногда к давлению. Располагаясь то изолированно на небольшом пространстве или обширной поверхности, то сливаясь в более или менее значительные группы, они образуют неправильные, кругловатые бляшки различной величины. Каждая бляшка медленно увеличивается в объеме в центробежном направлении. По мере того как бляшка растет на периферии, центр ее претерпевает различные изменения: он изъязвляется на поверхности или в глубине, либо сглаживается без предварительного изъязвления благодаря рубцовой атрофии. Подобное рубцовое превращение составляет одну из характеристических черт волчанки; оно наступает непременно по истечении некоторого времени при более или менее обширной волчанке и в значительной мере выясняет диагноз.

Нередко бугорки волчанки отодвигаются на задний план вторичными изменениями, например, общей инфильтрацией кожи, корками, разращениями и воспалительными поражениями. Иногда они окружены желтоватыми, легко вылущаемыми точками, которые представляют собой узелочки просянки. От сочетания первичного поражения с вторичными зависит различие в общей картине, так что волчанку в виду этого можно разделить на две разновидности, смотря по тому, обнаруживает ли она склонность к рубцовой атрофии или к изъязвлению. Эти две формы не всегда наблюдаются отдельно: неязвенная форма может превратиться в язвенную, и одна и та же волчанка может изъязвляться на одном месте, а на других – не изъязвляться.

Обыкновенная (туберкулезная) волчанка чаще всего начинается в молодом возрасте; она обычно протекает медленно, продолжаясь многие годы. Больной в течение значительного времени сохраняет удовлетворительное состояние здоровья, несмотря на поражение кожи, хотя здесь могут наступить многочисленные осложнения.

Иногда появляются адениты и туберкулезные лимфангиты в железах, соответствующих пораженной области. Наблюдается также туберкулез внутренних органов, в особенности туберкулез легких в хронической форме, а в некоторых случаях острый туберкулез.

Встречаются также обычные воспалительные осложнения, а именно воспаления лимфатических сосудов и рожа. Иногда последняя оказывает благоприятное влияние на основное страдание, которое может значительно улучшиться; тот же результат бывает после оспы или какого-нибудь другого нагноения кожи, приводящего к заместительному воспалению. У стариков может появиться еще одно осложнение, а именно, развитие на каком-нибудь месте изъязвленной волчанки эпителиомы; последняя имеет тогда вид разрастающейся опухоли, которая слегка кровоточит, быстро поражает железы и сопровождается весьма жестокими болями.

Туберкулезная ткань имеет, главным образом, бугорчатый характер. В узелках, рассеянных в коже, находят типические бугорки с гигантскими клетками и венчик из эпителиоидных и эмбриональных клеток на периферии; кроме того, вокруг сосудов, желез и волосяных мешочков образуются скопления эмбриональных клеток. В бугорке, в особенности в гигантских клетках, содержатся бактерии Коха. На самом деле бациллы встречаются редко, так что иногда производят множество препаратов, прежде чем их отыскивают в небольшом количестве.

Кроме того, наблюдаются вторичные поражения: удлинение межсосочковых продолжений, гипертрофия сосочков, которые припухают вследствие новообразования эмбриональных клеток, расширение кровеносных сосудов с утолщением стенок, а иногда, с облитерацией их просвета. Если должно наступить изъязвление, то узелки подвергаются творожистому перерождению и размягчаются; клетки Мальпигиева слоя подвергаются вакуолярному перерождению.

Дифференциальная диагностика бывает особенно трудной по отношению к бугорковому сифилиду: сифилитические бугорки тверды, имеют буроватый пли медно-красный цвет, а не мягки, желтоваты или красны, как узлы волчанки; они не легко разрываются, не кровоточат и, наконец, имеют вполне резкие границы. Волчанку трудно смешать с язвенно-гнойным сифилидом; при последнем корки имеют зеленоватый цвет; изъязвления, отличающиеся более правильной формой, не окружены бледно-фиолетовой каймой, как волчаночные язвы; кроме того, здесь не бывает инфильтрации на периферии. Если сифилитическая язва рубцуется, то рубец бывает более правильным и окружен буроватым венчиком. Наконец, сифилитические поражения имеют более быстрое течение, чем волчаночные. В некоторых случаях необходимо испробовать эффект лечения.

Изъязвленную эпителиому иногда трудно отличить от изъязвленной волчанки: первая характеризуется неправильной формой язвы, плотностью основания, разорванными, вывороченными и выступающими краями; она легко кровоточит, вызывает стреляющие боли и сопровождается поражением желез. Бугорки при проказе можно смешать с волчанкой, но при проказе существует вполне своеобразная анестезия. При проказе, ограничивающейся ушной раковиной, сережка нередко увеличивается в объеме, но всегда остается свободно висящей, тогда как при волчанке гипертрофированная мочка всегда прирастает к соседней коже. Волчанку трудно смешать с импетиго, так как при последнем никогда не бывает ни инфильтрации, ни изъязвления кожи.

Сикоз иногда можно принять за волчанку, и наоборот, если последняя локализуется на волосистых частях; при сикозе поражения имеют воспалительный характер и сопровождаются сильными болями, волосы изменены и ломки, а при паразитарной форме под микроскопом находят споры.

Папилломатозный туберкулез кожи (склерозная волчанка)

Папилломатозный туберкулез кожи характеризуется папилломатозными наростами, группирующимися в виде более или менее выступающих бляшек различной величины, покрытых роговыми наслоениями и отделенных друг от друга трещинами.

Поражение начинается либо в виде язвы, образующейся на месте незажившей и зараженной раны, которая иногда покрывается коркой и дает вскоре папилломатозные разращения, либо в виде маленького, плотного, красного узелка, центр которого образует корку, и который окружен на периферии подобными же узелками. От слияния их получается бляшка, величиной в горошину или немного более, круглой, овальной или неправильной формы, если она происходит от слияния соседних бляшек, стоявших раньше отдельно, но потом слившихся между собой. По своему виду она напоминает настоящую папиллому с неправильной, выступающей на несколько миллиметров, поверхностью, которая покрыта сероватыми роговыми разращениями, отделенными друг от друга трещинами или линейными изъязвлениями; из последних иногда вытекает гной, если сдавить папилломатозную бляшку у основания.

Течение папилломатозного туберкулеза кожи бывает всегда хроническим. Бляшка медленно увеличивается посредством последовательных высыпаний; увеличение бляшки происходит по всей ее периферии или на одном только месте. Однако, это поражение, несмотря на свое непрерывное прогрессирование, обнаруживает склонность к самопроизвольному рубцеванию. Иногда в центре бляшки корки отпадают, разращения атрофируются и оставляют на своем месте тонкий, блестящий, белый или розовый рубец, тогда как на периферии процесс продолжает распространяться. В некоторых случаях после весьма долгого времени может даже зарубцеваться вся бляшка. Иной раз, однако, после этого на каком-нибудь месте все же наступает рецидив.

Поражение сосредоточивается, главным образом, в поверхностном слое дермы и в сосочках. Здесь находят разлитую инфильтрацию эмбриональными клетками, а в некоторых местах бугорками. Сосочки удлинены и утолщены, кровеносные сосуды их расширены, или же склерозированы. По мере дальнейшего прогрессирования поражения замечают, что бугорки превращаются в фиброзную ткань, а новообразованная эмбриональная ткань по всему протяжению также обнаруживает склонность к организации. Самопроизвольное рубцевание поражения, наступающее через некоторое время, обусловливается именно этим процессом склероза и атрофии. Что касается поверхностных бугорков, то они нагнаиваются и образуют маленькие абсцессы, вскрывающиеся в межсосочковых бороздках. Кожица гипертрофируется в своем роговом и зернистом слое, а также в своих межсосочковых продолжениях.

Это поражение отличается небольшой вирулетностью и содержит скудное количество бактерий: для отыскивания их зачастую приходится делать несколько препаратов, причем иногда результаты все же бывают отрицательными.

Бляшку при папилломатозном туберкулезе кожи трудно спутать с бородавкой, которая представляет собой вполне ограниченное поражение, которое не имеет плотного основания и эритематозного венчика, и не покрыта корками. Простая папиллома обнаруживает чрезвычайно большое сходство с папилломатозным туберкулезом, но при первой нет ни уплотнения основания, ни периферического эритематозного пояса, ни центрального рубца; однако, распознавание иногда бывает настолько трудным, что остается только прибегнуть к бактериологическому исследованию. Зато папилломатозный туберкулез легко отличить от простых разращений, которые ветвисты и легки, мокнут и не покрыты корками.

Папилломатозный туберкулез кожи трудно смешать с плоским роговым лишаем, при котором папулы тверды, сухи и всегда могут быть распознаны, даже если они располагаются в виде бляшки. Сосочковую эпителиому распознать довольно легко, так как легко кровоточащие разращения покрыты весьма рыхлыми корками.

Лечение туберкулеза кожи

Лечение любой формы туберкулеза кожи – довольно сложная задача. Оно может продолжаться много месяцев. Сложность терапии зависит от того, сопровождается ли туберкулез кожи туберкулезом других органов.

Обычно для лечения туберкулеза кожи используется комбинированная терапия с типичными антимикобактериальными препаратами – изониазидом, рифампицином и этамбутолом. Для снижения риска резистентности бактерий к антибиотику, несколько из них назначаются одновременно.

Туберкулез кожи — это серьезная хроническая патология. Болезнь является заразной, поэтому так важно выявить ее симптомы на начальной стадии. В данной статье мы изучим все разновидности туберкулеза кожи, определим, как они проявляются. Затем разберемся, какие методы диагностики используются в современной медицине и как лечится данное заболевание. Рассмотрим, как медицинский подход, так и вспомогательные народные средства. Вы научитесь отличать туберкулез кожи от других патологических проявлений, а предупрежден — значит вооружен. Чем раньше обнаружится заболевание, тем проще его лечить.

Определение

Туберкулез кожи — это группа различных кожных болезней, вызванная единым возбудителем, палочкой Коха. Данный микроорганизм очень коварен.

Уничтожить палочку не так-то просто. Она устойчива к низким температурам, в кипящей воде может спокойно существовать 15 минут, в сточных водах микроорганизм живет до года, а в засушенном виде спокойно существует 3 года.

Кожные поражения вызывает туберкулезная палочка трех типов: человеческая, бычья и птичья. Человек может заразиться любой из этих разновидностей.

Но подавляющее большинство туберкулеза кожи возникает по вине человеческого возбудителя. Около 25% приходится на бычью палочку. Обнаружение возбудителя птичьего типа — редкость.

Пути и причины заражения

Микобактерии туберкулеза поражают кожу двумя путями:

• Изнутри. Если человек болеет туберкулезом легких или костей, палочка Коха может проникнуть в слои кожи с кровотоком. Это наиболее распространенный путь.
• Снаружи. Передать инфекцию может страдающий туберкулезом человек. В случае поражения кожи это редкость.

Первый путь наиболее распространен, потому что здоровая кожа человека — неблагоприятная среда для палочки Коха. Поэтому заражение происходит при плохом иммунитете или сопутствующих факторах.

К таким факторам относят:

• Патологии нервной системы — невралгия, энцефалопатия.
• Нарушения гормонального фона.
• Сдвиги водного и минерального баланса — длительное обезвоживание, переизбыток отдельных минералов и недостаточность других. К примеру, при дефиците кальция отмечается излишек фосфора.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы — ишемия, гипертония.
• Инфекционные заболевания — корь, скарлатина.
• Положительный ВИЧ статус.

О возбудителе туберкулеза расскажет врач инфекционист Дамир Бакмухаметов:

Симптомы

Туберкулез кожи проявляется незначительными покраснениями, язвочками, шелушащимися участками кожи, прыщами и папулами. Его легко принять за безобидные дефекты кожи или грибковые поражения. Заболевание может появляться на различных участках тела — лице, шее, ногах, руках, туловище.

Признаки туберкулеза кожи зависят от разновидности. По степени поражения выделяют две основные группы:

1. Локализованный туберкулез — это единичное поражение небольшого участка кожи. Также называется очаговым.
2. Диссеминированный или распространенный туберкулез кожи, когда поражается значительная часть кожи.

В каждой группе содержится масса разновидностей течения болезни. Рассмотрим самые распространенные варианты.

Локализованные поражения

Вульгарная волчанка. Самая распространенная разновидность. Проявляется в виде мягких туберкулезных бугорков, часто с желтым содержимым. Вульгарная волчанки чаще всего появляется на лице. При этом поражаются глубокие слои кожи.

Есть риск заражения слизистых носа и рта. Люпомы (бугорки) появляются постепенно. Сначала возникает один красно-коричневый прыщик, потом появляется целая группа таких высыпаний рядом с первым, затем поражения могут сливаться в хорошо очерченное пятно. Иногда поражения плоские, на уровне кожного покрова.

Скрофулодермальный туберкулез. Также называется колликвативным. Это вторая по распространенности разновидность.

В этом случае мелкие прыщики приобретают синеватый оттенок, сливаясь воедино. Поражение достигает дермы — глубокого слоя кожи.

Со временем папулы образуют единое пятно и превращаются в холодный абсцесс — под кожей скапливается гной, но явных признаков воспаления нет.

Такое проявление наблюдается на шее и конечностях.

Язвенный туберкулез. Достаточно редкое явление. Характерно заражение изнутри, при туберкулезе других органов.

Это маленькие кровоточащие язвы, они появляются на слизистых оболочках и окружающем кожном покрове. Встречаются во рту и половых органах.

Бородавчатый туберкулез. Это синевато-пурпурные инфильтраты — уплотнения из соединительной ткани с кровью и лимфой, которые потом разрастаются как бородавки.

Такая форма отличается заражением извне. То есть палочка Коха заносится из внешней среды.

К данной разновидности предрасположены люди специфических профессий, которые по долгу службы сталкиваются с возбудителем — ветеринары, патологоанатомы.

Бородавчатый туберкулез чаще проявляется на кистях рук.

Диссеминированный туберкулез кожи

Лихеноидная форма. Также называется “золотушный лишай”.

По внешним проявлением такой туберкулез легко спутать с простым красным лишаем, вызванным грибковыми спорами.

Это красные шелушащиеся поражения, которые могут распространяться по всему телу. Чаще страдает туловище, реже конечности и лицо.

Диагностика

Постановка диагноза туберкулеза кожи сводится к попыткам обнаружения возбудителя заболевания — палочки Коха.

Диагностика бывает осложнена длительным течением. То есть кожа заражена, но симптоматика незначительная, к тому же многие больные легкомысленно относятся к различным прыщикам на теле и другим образованиям.

Для диагностики заболевания делают следующее:

• С помощью предметного стекла берут пробу материала, отделяемого из язв туберкулезных поражений — кровь, лимфу, гной, и исследуют под микроскопом на предмет палочек Коха.
• Берут пункцию из лимфоузлов — длинной иглой прокалывают лимфоузел и собирают часть содержимого для исследования, здесь тоже ищут возбудителя.
• Делают туберкулиновую пробу (реакция Манту) и смотрят, как отреагирует организм. Но если туберкулез кожи хронический, такая проба вполне может быть отрицательной.
• Для выявления туберкулеза в легких и костях проводят рентгенологическое исследование.
• Берут биопсию и проводят гистологическое исследование. От кожного поражения срезаются, отщипываются, соскабливаются клетки и отправляются на исследование. Выявляется из чего состоят клетки поражения и какова причина их возникновения.

Традиционная терапия

Медикаментозное лечение туберкулеза практически идентично лечению туберкулеза легких и прочих органов. Оно направлено на уничтожение болезнетворных микроорганизмов — палочек Коха. Для этого применяют антибиотики.

По эффективности выделяют несколько групп препаратов:

• “Изониазид”, “Рифампицин”. Это самые эффективные на сегодняшний день антибиотики при туберкулезе.
• На втором месте “Этамбутол”, “Стрептомицин”, “Канамицин”.
• На третьем месте такие препараты, как “Тибон”, “Тиоацетазон”.

Антибактериальная терапия при туберкулезе кожи длительная. Лечение занимает от 6 месяцев до 2 лет.

Указанные выше лекарства комбинируют, то есть назначают одновременно по два препарата, время от времени комбинации меняют, так как может возникнуть резистентность — палочка Коха адаптируется под препарат, и он больше не вредит микроорганизмам.

Первые несколько месяцев лучше лечиться в стационаре, под контролем врачей, чтобы отследить реакцию организма на назначенное лечение.

Параллельно проводится вспомогательная терапия. Чаще всего она содержит следующие препараты:

• Гепатопротекторы для защиты печени, так как антибиотики гепатотоксичны, поражают клетки печени. Наиболее эффективным считается “Гептрал”, наряду назначают “Эссенциале” и “Карсил”.
• Проводится витаминотерапия для поддержания организма. Чаще назначают витамины C, B1, B6, B12.

По окончанию после туберкулеза человек находится на учете следующие 5 лет. До этого, дважды в год необходимо проходить медицинские освидетельствования. То есть регулярно сдавать анализы на наличие туберкулеза, и, при отрицательных результатах, через 5 лет снимут с учета.

Профилактика

Так как туберкулез, в том числе и кожи, заболевание заразное, то есть два пути профилактических мероприятий:

1. Предупреждение и контроль заражения — это своевременные прививки БЦЖ детям, ежегодная флюорография взрослым.
2. Укрепление иммунитета и своевременная терапия функциональных хронических заболеваний. Сюда можно отнести здоровый образ жизни — умеренные спортивные нагрузки — бег, ходьба, правильно питание — баланс белков жиров и углеводов.

Народные методы лечения

Народная медицина не может справиться с туберкулезом. Некоторые рецепты можно применять в комбинации с основным лечением, как вспомогательные.

Примочки из сока алоэ

Как использовать: прикладывайте компрессы с соком алоэ на пораженные туберкулезом участки кожи ежедневно. Такое лечение можно проводить длительно, до нескольких месяцев.

Результат: Сок алоэ снимает местное воспаление на коже, делает поверхность мягче, способствует заживлению язв.

Корень алтея

Ингредиенты:

1. Корень алтея 100 гр.
2. Сметана 1 ст.

Как приготовить: натрите на терке корень алтея, смешайте со сметаной.

Как использовать: прикладывайте полученную смесь на пораженные места. Можно накрыть участок марлей и оставить на всю ночь. Такое лечение можно применять на всем протяжении медикаментозной терапии — до 6 месяцев.

Результат: корень алтея предотвращает раздражение кожи, создает на ней защитную пленку и способствует заживлению.

Настой лекарственных трав

Ингредиенты:

1. Будра плющевидная 50 гр;
2. Вероника лекарственная 50 гр.

Как приготовить: смешайте травы, залейте кипящей водой, кипятите еще 10 минут, затем дайте час настояться.

Как использовать: делайте примочки из отвара на пораженные туберкулезом места ежедневно, рецепт можно использовать длительно до полугода.

Результат: отвар трав успокоит кожу, снимет вторичное воспаление, значительно облегчит состояние кожи в ходе традиционного медикаментозного лечения.

Вопрос-ответ

У меня на лице появились высыпания, похожие на туберкулезную волчанку. Я боюсь идти к врачу, так как меня поставят на учет! Что делать?

При подозрении на туберкулез кожи срочно обратитесь к врачу дерматовенерологу. Вы можете заразить окружающих.

Лечение любых форм туберкулеза, в том числе кожной, должно производиться под контролем врача. Первое время может понадобиться стационарное лечение в клинике.

Туберкулез кожи дает подозрение на туберкулез внутренних органов, это необходимо исключить. Чем дольше вы игнорируете симптоматику, тем сложнее болезнь будет поддаваться лечению вдальнейшем.

У меня диагностировали туберкулез кожи, это всего лишь небольшая язва на руке. Во внутренних органах и костях чисто. Но врач назначил специальные сильнодействующие антибиотики. Я не хочу принимать такие тяжелые для организма препараты, какими мазями можно вылечить язву?

Туберкулез кожи местно (мазями) не лечится! Необходимо уничтожить возбудителя. Без лечения велик риск инфицирования внутренних органов, то есть палочка Коха может поразить легкие или кости.

У меня был туберкулез кожи, я полгода лежала в больнице, потом еще год лечилась дома. Сейчас все анализы отрицательные. Но врач сказал, что не снимет с учета и мне надо обследоваться каждые полгода, правда ли это?

После излечения туберкулеза пациент проходит диспансеризацию каждые 6 месяцев в течение 5 лет, при отрицательных результатах, по окончании этого срока он снимается с учета.

Мне поставили диагноз золотушный лишай врач говорит, что это туберкулез. Но при чем тут лишай? В больнице ничего не напутали?

“Золотушным лишаем” называют диссеминированную лихеноидную форму или распространенный туберкулез кожи. Он поражает туловище человека и визуально похож на лишайные проявления — красные шелушащиеся пятна. Но требует противотуберкулезной терапии.

У нас в семье случай туберкулеза кожи, можем ли мы заразиться при прикосновении или воздушно-капельным путем?

Туберкулез кожи передается через прикосновение. Здоровая кожа для палочки Коха — неблагоприятная среда, однако даже при минимальном повреждении кожи гарантировано заражение, более того, палочка Коха, выделяемая больным человеком, долго живет во внешней среде, так что вероятность заражения велика.

Поэтому больных туберкулезом кожи помещают в специальные палаты в клиниках, либо направляют в туберкулезные диспансеры.

У меня на коже появились прыщи, по описанию похоже на вульгарную волчанку, к какому врачу мне обратиться для диагностики?

Непосредственно лечением туберкулеза занимается врач-фтизиатр. Но с поражениями кожи неясной этиологии можно обратиться к дерматовенерологу, при этом сообщить о своих подозрениях и попросить сделать туберкулиновую пробу.

У меня выявили туберкулез кожи — поражение на шее, зачем врач отправил меня на рентген?

Рентгенологическое исследование необходимо, чтобы исключить туберкулез других органов — легких, костей. Это стандартная обязательная процедура при выявлении туберкулеза кожи.

«>