К паренхиматозным органам относятся: печень, селезенка, поджелудочная железа, железы внутренней секреции (щитовидная, надпочечники), почки, легкие. Эти органы состоят из стромы (остова), образованной соединительной тканью, и паренхимы, представленной эпителиальными или другими клеточными элементами, выполняющими специфические функции конкретных органов.

Особенностями строения паренхиматозных органов являются: наличие в них обильной сети кровеносных сосудов, обусловливающих при их повреждении интенсивное кровотечение по всей поверхности раны, разреза (паренхиматозное кровотечение): рыхлого соединения тканей, в результе чего накладываемые лигатуры прорезываются, вызывая дополнительное кровотечение: истечение с поверхности разреза продуктов жизнедеятельности органа — желчи, мочи, панкреатического сока необходима дополнительная герметизация раневой поверхности). Особенности наложения швов на паренхиматозные органы:
а) шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он располагался поперечно. Если рана находится параллельно сосудам, шов накладывают через оба ее края. Если это не удается сделать, то накладывают два ряда швов по обе стороны раны, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают;
б) для лучшей остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей;
в) швы необходимо накладывать таким образом, чтобы при завязывании узла нити не прорезали паренхиму. Лучше использовать П-образные или матрацные швы. Для предотвращения прорезывания часто используют прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва;
г) при затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва;

д) для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а разъединяет ткань;
е) количество проколов ткани Должно быть минимальным, так как при проколе существует опасность повреждения кровеносного сосуда и усиления кровотечения.

Ушивание краевых ран печени (hepatorraphia)

После лапаротомии и ревизии органа с помощью влажного марлевого тампона удаляют сгустки свернувшейся крови, инородные тела.
Ножницами осторожно иссекаются размозженные края раны. Видимые кровоточащие сосуды, желчные протоки пережимают зажимами и перевязывают изолированно или с прошиванием.

На печень швы накладываются с помощью круглой иглы, в шов обязательно захватывают дно раны. При завязывании узлов ассистент сближает края раны. Узел затягивают до соприкосновения раневых поверхностей.

На рану печени небольшой глубины накладывают П-образные швы. Иглу вкалывают на расстоянии 1,5—2 см от краев раны. Однако при наложении таких швов на глубокие раны возникают затруднения. В таких случаях подводят большой сальник на питающей ножке и закладывают на всю глубину раны. Рану уши вают П-образными швами, захватив в шов небольшие участки сальника без сосудов, чтобы не нарушить его кровоснабжение. При затягивании швов сальник надежно тампонирует рану печени. Использовать для тампонады изолированный сальник нецелесообразно, так как при лишении питания он погибает, секвестрируется и может служить источником нагноения, длительно поддерживая воспалительные процессы в ране.

Для предупреждения прорезывания швов и увеличения площади сдавливания паренхимы печени применяют укрепление швов. В этих целях используют сальник на ножке, пластинку из фасции или нити кетгута, которые в виде отдельных стежков предварительно накладывают параллельно краям разреза.

При ушивании ран печени является эффективным применение шва Петрова. Методика его наложения состоит в том, что сначала с помощью длинной круглой иглы и кетгутовой нити накладывают П-образный шов, который без применения большого усилия завязывают двумя узлами. Концы нитей не срезают. Затем один из концов нити вдевают в иглу, проводят под дном раны через толщу органа непосредственно под нить лежащую на другой стороне раны и связывают с оставшимся свободным концом нити так. чтобы сблизились края раны. Прорезывания шва при этом не наступает, так как вся нагрузка равномерно распределяется от центра наложенного шва.

Для снижения опасности прорезывания лигатуры А. Н. Бетанелли (1954) предложил после наложения П-образного шва свободные концы кетгутовой нити сплести в несколько оборотов так, чтобы длина скрученного промежутка равнялась расстоянию между местами вкалывания и выкалывания на печени. По краям шов укрепляют отдельными тонкими нитями.

В. В. Иванов (1962) предложил накладывать швы через две полоски изолированного сальника шириной 1—1,5 см, расположенные по краю разрыва. С помощью толстой круглой иглы кетгутовую лигатуру проводят через всю глубину раны, иглу вкалывают через наружный край одной полоски сальника и выкалывают через наружный край второй полоски сальника. Затем иглу с той же нитью вкалывают через внутренний край полоски сальника на этой же стороне. Нить проводят через ткань печени более поверхностно, чем в первом случае. Иглу выкалывают у внутреннего края полоски сальника. После завязывания узла концы нити не срезают, а выполняют ею второй шов на расстоянии 1,5—2 см от первого. После затягивания нить не завязывают, а захлестывают и накладывают следующий шов. Таким образом, швы располагают по всему длиннику раны. Для прикрытия самой раны печени обвивным швом сшивают внутренние края полосок сальника.

К паренхиматозным органам относятся: печень, почки, легкие, поджелудочная железа, селезенка, железы внутренней секреции (щитовидная железа, надпочечники). При их повреждении возникает интенсивное диффузное кровотечение по всей поверхности раны (паренхиматозное кровотечение), обусловленное наличием в этих органах обильной сети кровеносных сосудов. Рыхлость соединения тканей осложняет процедуру гемостаза, так как накладываемые лигатуры прорезаются и вызывают дополнительное кровотечение.

Поэтому, приступая к наложению швов на паренхиматозные органы, необходимо:
— шов накладывать поперечно ходу сосудов, соединяя оба края раны. Если рана проходит параллельно сосудам, сделать это нетрудно. В противном случае по обе стороны раны накладывают два ряда швов, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают;

— для надежной остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно прибегнуть к биологическим тампонам (сальник, мышцы, специальные тампоны, приготовленные из донорской плазмы или сухого фибриногена с добавлением в них кровоостанавливающих средств и антисептиков);

— швы накладывать таким образом, чтобы при затягивании нитей паренхима органа сдавливалась равномерно на всем протяжении линии шва и не прорезалась. Завязывать узлы надо очень слабо, лишь до остановки кровотечения;

— предпочтительнее использовать П-образные или матрацные швы. Для предотвращения прорезания целесообразно пользоваться прокладками, располагая их между поверхностью органа и нитью шва;

— для проведения нити использовать иглу с закругленным концом, так как она не разрезает, а разъединяет ткань;

— минимизировать количество проколов ткани. Каждый дополнительный прокол повышает опасность повреждения кровеносного сосуда.

Учитывая, что принципы и методы зашивания ран почки и печени отличаются незначительно, рассмотрим их на примере ликвидации печеночных ран.

Швы краевых ран печени

После лапаротомии проводят ревизию органов брюшной полости. С помощью влажного марлевого тампона аккуратно удаляют сгустки свернувшейся крови, поврежденные участки печени и инородные тела. Обязательным этапом операции является хирургическая обработка раны печени. Ткань печени хорошо регенерирует, поэтому размозженные края ткани удаляют. Видимые кровоточащие сосуды и желчные протоки пережимают зажимами и лигируют. Иногда кровотечение останавливают биологической тампонадой.

До настоящего времени наложение шва печени остается очень сложной проблемой. Наиболее современным методом предупреждения послеоперационного крове- и желчетечения из печени является ультразвуковая кавитация, обработка печеночной паренхимы горячим воздухом, нанесение на ткань печени специальных пленочных покрытий или фибринового клея. Такие способы соединения разрушенных тканей не предусматривают шов печени. Однако каждый хирург должен владеть классической методикой ее зашивания. Для этого, в основном, используются различные модификации П- и 8-образных швов.

При наложении шва печени целесообразно пользоваться рассасывающимися шовными материалами (викрил, полисорб, декада) больших диаметров с большими атравматическими заокругленными тупоконечными иглами.

Во избежание прорезывания, перед завязыванием узлов ассистент сближает края раны. Узел затягивают до соприкосновения раневых поверхностей.

Для зашивания ран печени небольшой глубины используют П-образные швы (рис. 21.1). Иглу вкалывают на расстоянии 1,5-2 см от краев раны. Нить проводят под дном раны на противоположную сторону. Во избежание повреждения крупных сосудов или желчных ходов, глубина прошивания раны на диафрагмальной поверхности не должна превышать 2-2,5 см, а на висцеральной — 1,5 см. Следующий укол иглы делают латеральнее, проводя ее в обратном направлении.

При наложении П-образных швов на глубокие раны, для предотвращения осложнений, целесообразно закладывать на всю глубину большой сальник на питающей ножке (рис. 21.2, 21.3). В таком случае рану ушивают, захватив в стежок шва небольшие участки сальника. Необходимо стремиться прошивать сальник без сосудов, чтобы не нарушить его кровоснабжение. При сопоставлении краев сальник надежно тампонирует рану печени без образования «мертвого пространства». Использовать для тампонады изолированный сальник нецелесообразно.

Рис. 21.1 Зашивание краевых ран печени П-образными швами	Рис. 21.2 Тампонада сальником при зашивании краевых ран печени	Рис. 21.3 Укрепление швов сальником при зашивании краевых ран печени

Для укрепления швов, предупреждения прорезывания и увеличения их площади давления на паренхиму печени применяют прокладку из участка отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, пластинку из фасции (рис. 21.4) или рассасывающиеся нити (рис. 21.5). В последнем случае сначала накладывают поверхностный шов отдельными стежками параллельно краям разреза. Затем проводят окончательное зашивание.

Рис. 21.5 Укрепление швов нитями при зашивании краевых ран печени	Рис. 21.6 П-образный швов как составляющая шва	Рис. 21.7 Шов Петрова: проведение нити под П-образным швом

Рис. 21.8 Окончательный вид шва Петрова	Рис. 21.9 Схема шва Бетанелли	Рис. 21.10 Схема шва Замощина

Для более тесного сближения краев раны печени и повышения надежности гемостаза применяют шов Петрова. Сначала накладывают П-образный шов, который без применения большого усилия завязывают (рис. 21.6). Концы нитей не срезают. Затем оставшейся нитью прошивают под дном раны непосредственно по средине первого шва (рис. 21.7). Нить, оказавшуюся на другой стороне раны, связывают с оставшимся свободным концом (рис.21.8). Такой шов не прорезает ткань, так как давление равномерно распределяется по всей площади наложенного шва.

Для снижения опасности прорезывания лигатуры после наложения П-образного шва свободные концы нити можно завязывать сложной петлей. При этом длина скрученного промежутка должна соответствовать длине последнего стежка (шов А.Н. Бетанелли) (рис. 21.9).

Для зашивания глубоких ран паренхимы печени используют 8-образный шов Замошина (рис. 21.10). Так как оба его
стежка располагаются в одной плоскости, шов равномерно сдавливает ткань печени и не прорезается.

Выше перечисленные швы с успехом можно использовать для зашивания ран почки (рис. 21.11 — 21.13).

Большинство хирургов при операциях на печени рекомендуют подкладывать под спи­ну больного на уровне Т10—Т11 тугой плотный валик диаметром 18—20 см, обшитый гладкой скользкой клеен­кой, что позволяет без усилия вытя­нуть валик из-под спины оперированного. Валик удаляется в момент за­шивания брюшной стенки.

Ушивание ран печени. Гемостатические швы

На небольшие раны печени накладывают П-образные швы, при затягивании которых удается предотвратить повреждение ткани органа и обеспечить удовлетво­рительную герметизацию.

При глубоких больших ранах печени наложение швов затруднено. Особенно тя­жело остановить кровотечение и выделение желчи. В таких ситуациях к органу подво­дят сальник на питающей ножке и заполняют им рану на всю глубину. Рану зашивают П-образными швами, захватывая в шов небольшие участки сальника без сосудов, чтобы не нарушить его кровоснабжение. Затягивая швы, надежно тампонируют рану.

Особенности наложения швов на печень:

• необходимо обеспечить поперечное относительно сосудов расположение швов. Если рана проходит параллельно сосудам, шов накладывают через оба ее края. В других случаях выполняют два ряда швов с обеих сторон раны, после чего нити, расположенные на противоположных концах шва, связывают;
• для остановки паренхиматозного кровотечения рану целесообразно тампони­ровать сальником, мышцей или гемостатическими пленками;
• для предотвращения прорезывания паренхимы швами нужно выполнять П-образные, матрацные швы и использовать прокладки, располагая их между по­верхностью органа и нитью шва;
• во время затягивания нитей необходимо следить, чтобы паренхима органа рав­номерно сжималась на всем протяжении линии шва;
• для проведения нитей следует использовать иглу с закругленным концом, ко­торая не разрезает, а раздвигает ткань;
• необходимо обеспечить минимальное количество проколов ткани.

Для выполнения шва Кузнецова—Пенского используют преимущест­венно две нити разного цвета. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью матрацным швом. При этом с каждой стороны раны нить не затя­гивают, а оставляют длинные петли. После прошивания всей поверхности их разре­зают: светлую лигатуру — по верхней поверхности, темную — по нижней. Таким образом, получаются П-образные швы. Концы лигатур при этом расположены по верхней и нижней поверхностям. Завязывают их поочередно, не сжимая раневую поверхность. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных швов над капсулой.

Разновидностями гемостатических швов для закрытия ран печени являются швы Оппеля, Джордано.